En la actualidad, existen varios métodos de tratamiento para las fracturas del radio distal, como fijación con yeso, reducción abierta y fijación interna, marco de fijación externa, etc. Entre ellos, la fijación con placa volar puede obtener un efecto más satisfactorio, pero existen informes en la literatura. que sus complicaciones llegan al 16%.Sin embargo, si la placa de acero se selecciona correctamente, se puede reducir eficazmente la incidencia de complicaciones.Este artículo resume brevemente las características, indicaciones, contraindicaciones y técnicas quirúrgicas del tratamiento con placa volar de las fracturas del radio distal.
1. Hay dos ventajas principales de la placa lateral de la palma.
A. Puede neutralizar el componente de la fuerza de pandeo.La fijación con tornillos de fijación angulados sostiene el fragmento distal y transfiere la carga a la diáfisis radial (Fig. 1).Puede obtener soporte subcondral de manera más efectiva.Este sistema de placa no sólo puede reparar de manera estable las fracturas intraarticulares distales, sino que también puede restaurar eficazmente la estructura anatómica del hueso subcondral intraarticular mediante una fijación "en forma de abanico" con clavija/tornillo.Para la mayoría de los tipos de fracturas del radio distal, este sistema de techo proporciona una mayor estabilidad que permite una movilización temprana.
Imagen 1, a, después de la reconstrucción tridimensional de una fractura conminuta típica del radio distal, preste atención al grado de compresión dorsal;b, reducción virtual de la fractura, el defecto debe fijarse y soportarse con una placa;c, vista lateral después de la fijación del DVR, la flecha indica transferencia de carga.
B. Menos impacto en el tejido blando: la fijación de la placa volar está ligeramente por debajo de la línea divisoria de aguas, en comparación con la placa dorsal, puede reducir la irritación del tendón y hay más espacio disponible, lo que puede evitar de manera más efectiva el implante y el tendón.contacto directo.Además, la mayoría de los implantes pueden quedar cubiertos por el pronador cuadrado.
2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento del radio distal con placa volar.
a.Indicaciones: En caso de fracaso de la reducción cerrada de fracturas extraarticulares, se producen las siguientes condiciones, como angulación dorsal superior a 20°, compresión dorsal superior a 5 mm, acortamiento del radio distal superior a 3 mm y desplazamiento del fragmento de fractura distal superior a 2 mm;El desplazamiento de la fractura interna es mayor a 2 mm;debido a la baja densidad ósea, es fácil provocar un nuevo desplazamiento, por lo que es relativamente más adecuado para las personas mayores.
b.Contraindicaciones: uso de anestésicos locales, enfermedades infecciosas locales o sistémicas, mal estado de la piel en el lado volar de la muñeca;masa ósea y tipo de fractura en el sitio de la fractura, tipo de fractura dorsal como fractura de Barton, fractura y dislocación de la articulación radiocarpiana, fractura de la apófisis estiloides del radio simple, pequeña fractura por avulsión del margen volar.
Para pacientes con lesiones de alta energía, como fracturas conminutas intraarticulares graves o pérdida ósea grave, la mayoría de los estudiosos no recomiendan el uso de placas volares, porque dichas fracturas distales son propensas a la necrosis vascular y es difícil obtener una reducción anatómica.Para pacientes con múltiples fragmentos de fractura y desplazamiento significativo y osteoporosis grave, es difícil que la placa volar sea eficaz.Puede haber problemas con el soporte subcondral en fracturas distales, como la penetración de tornillos en la cavidad articular.Una literatura reciente informó que cuando 42 casos de fracturas intraarticulares fueron tratados con placas volares, ningún tornillo articular penetró en la cavidad articular, lo que se relacionó principalmente con la posición de las placas.
3. Habilidades quirúrgicas
La mayoría de los médicos utilizan la fijación con placa volar para las fracturas del radio distal de formas y técnicas similares.Sin embargo, para evitar eficazmente la aparición de complicaciones postoperatorias, se requiere una excelente técnica quirúrgica; por ejemplo, la reducción se puede obtener liberando la compresión del bloque de fractura y restableciendo la continuidad del hueso cortical.Se puede utilizar una fijación temporal con 2-3 agujas de Kirschner.Respecto a qué abordaje utilizar, el autor recomienda PCR (flexor radial del carpo) para ampliar el abordaje volar.
a, Fijación temporal con dos agujas de Kirschner; observe que la inclinación volar y la superficie articular no están completamente restauradas en este momento;
b, Una aguja de Kirschner fija temporalmente la placa; preste atención a la fijación del extremo distal del radio en este momento (técnica de fijación del fragmento de fractura distal), la parte proximal de la placa se tira hacia la diáfisis radial para restaurar la inclinación palmar. .
C, La superficie articular se afina mediante artroscopia, se coloca el tornillo/clavija de bloqueo distal y finalmente se reduce y fija el radio proximal.
Puntos clavede abordaje: La incisión cutánea distal comienza en el pliegue cutáneo de la muñeca y su longitud se puede determinar según el tipo de fractura.El tendón del flexor radial del carpo y su vaina se diseccionan distalmente al hueso del carpo y lo más proximal posible.Tirar del tendón del flexor radial del carpo hacia el lado cubital protege el nervio mediano y el complejo del tendón flexor.El espacio parona queda expuesto, con el pronador cuadrado ubicado entre el flexor largo del dedo gordo (cubital) y la arteria radial (radial).Se realizó una incisión en el lado radial del pronador cuadrado, dejando una parte adherida al radio para su posterior reconstrucción.Al tirar del pronador cuadrado hacia el lado cubital se expone más completamente el ángulo volar cubital del radio.
Para tipos de fracturas complejas, se recomienda liberar la inserción distal del músculo braquiorradial, lo que puede neutralizar su tracción sobre la apófisis estiloides radial.En este momento, se puede cortar la vaina volar del primer compartimento dorsal para exponer la fractura distal. Bloquear el lado radial y la apófisis estiloides radial, rotar internamente la diáfisis radial para separarla del sitio de la fractura y luego usar alambres de Kirschner para reducir la intra. -bloqueo de fractura articular.Para fracturas intraarticulares complejas, se puede utilizar la artroscopia para ayudar a la reducción, evaluación y ajuste de los fragmentos de la fractura.
Una vez completada la reducción, se coloca de forma rutinaria la placa volar.La placa debe estar justo cerca de la línea divisoria de aguas, debe cubrir la apófisis cubital y el extremo proximal de la placa debe alcanzar el punto medio de la diáfisis radial.Si no se cumplen las condiciones anteriores, el tamaño de la placa no es el adecuado o la reducción no es satisfactoria, el funcionamiento todavía no es perfecto.
Muchas complicaciones tienen mucho que ver con el lugar donde se coloca la placa..Si la placa se coloca demasiado radialmente, hay predisposición a complicaciones relacionadas con el flexor largo del dedo gordo;Si la placa se coloca demasiado cerca de la línea divisoria de aguas, el flexor profundo de los dedos puede estar en riesgo.La reducción de la fractura a la deformidad por desplazamiento volar puede causar fácilmente que la placa de acero sobresalga hacia el lado volar y entre en contacto directo con el tendón flexor, lo que eventualmente provocará tendinitis o incluso ruptura.
Para pacientes osteoporóticos, se recomienda que la placa esté lo más cerca posible de la línea divisoria de aguas, pero no a través de ella..Los alambres de Kirschner se pueden usar para fijar el subcondral más cercano al cúbito, y los alambres de Kirschner y los clavos y tornillos de bloqueo uno al lado del otro pueden prevenir eficazmente el redesplazamiento de la fractura.
Una vez colocada correctamente la placa, se fija el extremo proximal con un tornillo y el orificio cubital en el extremo más alejado de la placa se fija temporalmente con una aguja de Kirschner.Vista anteroposterior de fluoroscopia intraoperatoria, vista lateral, elevación de la articulación de la muñeca, vista lateral de 30°, para determinar la reducción de la fractura y la posición de fijación interna.Si la posición de la placa es satisfactoria, pero la aguja de Kirschner está en la articulación, se producirá una recuperación insuficiente de la inclinación palmar, lo que puede solucionarse reiniciando la placa mediante la "técnica de fijación de la fractura distal" (Fig. 2, b).
Si se acompaña de fracturas dorsales y cubitales (cubital/dorsal Die Punch) y no se puede reducir completamente con el cierre, se pueden utilizar las siguientes tres técnicas:
1. Pronar el extremo proximal del radio para mantenerlo alejado del sitio de la fractura y empujar la fractura de la fosa semilunar hacia el carpo mediante el abordaje de extensión de PCR;
2. Realice una pequeña incisión en el lado dorsal del cuarto y quinto compartimento para exponer el fragmento de fractura y fíjelo con tornillos en el orificio más cubital de la placa.
3. Fijación percutánea cerrada o mínimamente invasiva con ayuda de artroscopia.
Una vez que la reducción es satisfactoria y la placa se coloca correctamente, la fijación final es relativamente sencilla.Si la aguja de Kirschner cubital proximal está colocada correctamente y no hay tornillos en la cavidad articular, se puede obtener una reducción anatómica.
Experiencia en selección de tornillos.: Debido a la grave conminución del hueso cortical dorsal, puede resultar difícil medir con precisión la longitud del tornillo.Los tornillos demasiado largos pueden causar irritación del tendón y los tornillos demasiado cortos no pueden soportar ni fijar el fragmento dorsal.Por este motivo, el autor recomienda utilizar tornillos de bloqueo roscados y tornillos de bloqueo multiaxiales en la apófisis estiloides radial y el agujero más cubital, y tornillos de bloqueo con barra pulida en el resto de posiciones.El uso de una punta roma evita la irritación del tendón incluso si se utiliza la salida dorsal.Para la fijación proximal de la placa de bloqueo, se pueden utilizar dos tornillos de bloqueo + un tornillo normal (colocado a través de la elipse).
4. Resumen del texto completo:
La fijación con placa de clavo de bloqueo volar de las fracturas del radio distal puede lograr una buena eficacia clínica, que depende principalmente de la selección de indicaciones y excelentes habilidades quirúrgicas.El uso de este método puede mejorar el pronóstico funcional temprano, pero no hay diferencias en la función posterior y el rendimiento de las imágenes con otros métodos, la incidencia de complicaciones posoperatorias es similar y la reducción se pierde en la fijación externa, la fijación percutánea con agujas de Kirschner y la fijación con yeso. , las infecciones del tracto de la aguja son más comunes;y los problemas del tendón extensor son más comunes en los sistemas de fijación con placas del radio distal.Para los pacientes con osteoporosis, la placa volar sigue siendo la primera opción.
Hora de publicación: 12-dic-2022
