Actualmente, existen diversos métodos de tratamiento para las fracturas del radio distal, como la fijación con yeso, la reducción abierta y la fijación interna, la fijación externa con marco, etc. Entre ellos, la fijación con placa volar ofrece resultados más satisfactorios, aunque la literatura científica reporta una tasa de complicaciones de hasta el 16%. Sin embargo, si se selecciona la placa de acero adecuada, la incidencia de complicaciones puede reducirse eficazmente. Este artículo resume brevemente las características, indicaciones, contraindicaciones y técnicas quirúrgicas del tratamiento con placa volar para las fracturas del radio distal.
1. La placa lateral para la palma de la mano tiene dos ventajas principales.
A. Neutraliza el componente de la fuerza de pandeo. La fijación con tornillos angulados soporta el fragmento distal y transfiere la carga al eje radial (Fig. 1). Permite obtener un soporte subcondral más eficaz. Este sistema de placas no solo fija de forma estable las fracturas intraarticulares distales, sino que también restaura eficazmente la estructura anatómica del hueso subcondral intraarticular mediante una fijación en forma de abanico con clavijas y tornillos. Para la mayoría de las fracturas del radio distal, este sistema proporciona mayor estabilidad, permitiendo una movilización temprana.
Imagen 1, a, después de la reconstrucción tridimensional de una fractura conminuta típica del radio distal, preste atención al grado de compresión dorsal; b, reducción virtual de la fractura, el defecto debe fijarse y soportarse con una placa; c, vista lateral después de la fijación DVR, la flecha indica la transferencia de carga.
B. Menor impacto en los tejidos blandos: la fijación con placa volar se encuentra ligeramente por debajo de la línea divisoria, en comparación con la placa dorsal, lo que puede reducir la irritación del tendón y proporciona más espacio, evitando así de manera más efectiva el contacto directo entre el implante y el tendón. Además, la mayoría de los implantes pueden ser cubiertos por el músculo pronador cuadrado.
2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento del radio distal con placa volar
a. Indicaciones: Para el fracaso de la reducción cerrada de fracturas extraarticulares, se presentan las siguientes condiciones, como angulación dorsal mayor de 20°, compresión dorsal mayor de 5 mm, acortamiento del radio distal mayor de 3 mm y desplazamiento del fragmento de fractura distal mayor de 2 mm; el desplazamiento de la fractura interna es mayor de 2 mm; debido a la baja densidad ósea, es fácil que se produzca un nuevo desplazamiento, por lo que es relativamente más adecuado para personas mayores.
b. Contraindicaciones: uso de anestésicos locales, enfermedades infecciosas locales o sistémicas, mal estado de la piel en la cara palmar de la muñeca; masa ósea y tipo de fractura en el sitio de la fractura, tipo de fractura dorsal como fractura de Barton, fractura y luxación de la articulación radiocarpiana, fractura simple del proceso estiloides del radio, pequeña fractura por avulsión del margen palmar.
Para pacientes con lesiones de alta energía, como fracturas intraarticulares conminutas graves o pérdida ósea severa, la mayoría de los investigadores no recomiendan el uso de placas volares, ya que estas fracturas distales son propensas a la necrosis vascular y la reducción anatómica es difícil de lograr. En pacientes con múltiples fragmentos de fractura, desplazamiento significativo y osteoporosis severa, la placa volar es difícil de ser efectiva. Pueden presentarse problemas con el soporte subcondral en fracturas distales, como la penetración de tornillos en la cavidad articular. Un estudio reciente informó que, en 42 casos de fracturas intraarticulares tratadas con placas volares, ningún tornillo articular penetró en la cavidad articular, lo cual se relacionó principalmente con la posición de las placas.
3. Habilidades quirúrgicas
La mayoría de los médicos utilizan la fijación con placa volar para fracturas del radio distal con técnicas y métodos similares. Sin embargo, para evitar eficazmente las complicaciones postoperatorias, se requiere una técnica quirúrgica excelente. Por ejemplo, la reducción se puede lograr liberando la compresión del bloque de fractura y restaurando la continuidad del hueso cortical. Se puede utilizar una fijación temporal con 2 o 3 agujas de Kirschner. En cuanto al abordaje quirúrgico, el autor recomienda el abordaje del flexor radial del carpo (PCR) para extender el abordaje volar.
a) Fijación temporal con dos alambres de Kirschner; tenga en cuenta que la inclinación volar y la superficie articular no se han restaurado completamente en este momento;
b) Un alambre de Kirschner fija temporalmente la placa; en este momento, preste atención a la fijación del extremo distal del radio (técnica de fijación del fragmento de fractura distal); la parte proximal de la placa se tira hacia la diáfisis radial para restaurar la inclinación volar.
C) La superficie articular se ajusta con precisión mediante artroscopia, se coloca el tornillo/clavo de bloqueo distal y, finalmente, se reduce y fija el radio proximal.
Puntos clavede abordaje: La incisión cutánea distal comienza en el pliegue cutáneo de la muñeca, y su longitud puede determinarse según el tipo de fractura. El tendón del flexor radial del carpo y su vaina se disecan distalmente al hueso carpiano y lo más proximalmente posible. Traccionar el tendón del flexor radial del carpo hacia el lado cubital protege el nervio mediano y el complejo tendinoso flexor. Se expone el espacio de Parona, con el pronador cuadrado ubicado entre el flexor largo del dedo gordo (cubital) y la arteria radial (radial). Se realizó una incisión en el lado radial del pronador cuadrado, dejando una parte unida al radio para una reconstrucción posterior. Traccionar el pronador cuadrado hacia el lado cubital expone más completamente el ángulo cubital volar del radio.
Para fracturas complejas, se recomienda liberar la inserción distal del músculo braquiorradial, lo que neutraliza su tracción sobre la apófisis estiloides del radio. En este momento, se puede cortar la vaina volar del primer compartimento dorsal para exponer el bloque de fractura distal. Se bloquea el lado radial y la apófisis estiloides del radio, se rota internamente la diáfisis radial para separarla del foco de fractura y, posteriormente, se utilizan agujas de Kirschner para reducir el bloque de fractura intraarticular. Para fracturas intraarticulares complejas, se puede utilizar la artroscopia para facilitar la reducción, la evaluación y el ajuste fino de los fragmentos de fractura.
Una vez completada la reducción, se coloca de forma rutinaria la placa volar. La placa debe quedar muy cerca de la línea divisoria, cubrir la apófisis cubital y su extremo proximal debe alcanzar el punto medio de la diáfisis radial. Si no se cumplen estas condiciones, el tamaño de la placa no es el adecuado o la reducción no es satisfactoria, la intervención aún no es perfecta.
Muchas complicaciones tienen mucho que ver con el lugar donde se coloca la placa.Si la placa se coloca demasiado radialmente, existe una mayor predisposición a complicaciones relacionadas con el flexor largo del dedo gordo; si se coloca demasiado cerca de la línea divisoria, el flexor profundo de los dedos puede estar en riesgo. La reducción de la fractura a la deformidad de desplazamiento volar puede fácilmente provocar que la placa de acero sobresalga hacia la cara volar y entre en contacto directo con el tendón flexor, lo que eventualmente puede causar tendinitis o incluso la rotura.
Para pacientes osteoporóticos, se recomienda que la placa esté lo más cerca posible de la línea divisoria de aguas, pero no que la cruce.Los alambres de Kirschner se pueden usar para fijar el hueso subcondral más cercano al cúbito, y la colocación de alambres de Kirschner junto con clavos y tornillos de bloqueo puede prevenir eficazmente el desplazamiento de la fractura.
Una vez colocada correctamente la placa, el extremo proximal se fija con un tornillo y el orificio cubital en el extremo distal se fija temporalmente con un alambre de Kirschner. Se realiza una fluoroscopia intraoperatoria (vista anteroposterior, lateral y elevación de la muñeca a 30°) para determinar la reducción de la fractura y la posición de la fijación interna. Si la posición de la placa es satisfactoria, pero el alambre de Kirschner se encuentra dentro de la articulación, esto provocará una recuperación insuficiente de la inclinación volar, lo cual se puede solucionar recolocando la placa mediante la técnica de fijación distal de fracturas (Fig. 2, b).
Si se acompaña de fracturas dorsales y cubitales (fracturas por punzón cubital/dorsal) y no se puede reducir completamente mediante sutura, se pueden utilizar las siguientes tres técnicas:
1. Pronar el extremo proximal del radio para mantenerlo alejado del lugar de la fractura y empujar la fractura de la fosa semilunar hacia el carpo a través del abordaje de extensión PCR;
2. Realice una pequeña incisión en la cara dorsal del cuarto y quinto compartimento para exponer el fragmento de fractura y fíjelo con tornillos en el orificio más cubital de la placa.
3. Fijación percutánea cerrada o mínimamente invasiva con ayuda de artroscopia.
Una vez lograda la reducción y colocada correctamente la placa, la fijación final es relativamente sencilla. Si el clavo de Kirschner cubital proximal está bien posicionado y no hay tornillos en la cavidad articular, se puede obtener una reducción anatómica.
Experiencia en la selección de tornillosDebido a la grave conminución del hueso cortical dorsal, la longitud del tornillo puede ser difícil de medir con precisión. Los tornillos demasiado largos pueden irritar el tendón, y los demasiado cortos no pueden sostener ni fijar el fragmento dorsal. Por esta razón, el autor recomienda usar tornillos de bloqueo roscados y tornillos de bloqueo multiaxiales en la apófisis estiloides radial y el orificio más cubital, y tornillos de bloqueo de varilla pulida en el resto de las posiciones. El uso de una punta roma evita la irritación del tendón incluso si se utiliza la salida dorsal. Para la fijación proximal con placa de bloqueo, se pueden usar dos tornillos de bloqueo + un tornillo común (colocado a través de la elipse).
4. Resumen del texto completo:
La fijación de fracturas del radio distal mediante placa de clavo volar puede lograr una buena eficacia clínica, que depende principalmente de la selección de las indicaciones y de una excelente habilidad quirúrgica. El uso de este método puede proporcionar un mejor pronóstico funcional temprano, pero no hay diferencia en la función posterior ni en el rendimiento radiológico con otros métodos, la incidencia de complicaciones postoperatorias es similar, y la pérdida de reducción es más frecuente en la fijación externa, la fijación percutánea con alambre de Kirschner y la fijación con yeso, las infecciones del trayecto de la aguja son más comunes; y los problemas del tendón extensor son más comunes en los sistemas de fijación con placa del radio distal. Para pacientes con osteoporosis, la placa volar sigue siendo la primera opción.
Fecha de publicación: 12 de diciembre de 2022
