Actualmente, existen diversos métodos de tratamiento para las fracturas de radio distal, como la fijación con yeso, la reducción abierta y la fijación interna, y el uso de un marco de fijación externa. Entre ellos, la fijación con placa volar puede obtener resultados más satisfactorios, pero existen informes en la literatura que indican que sus complicaciones alcanzan un 16 %. No obstante, si la placa de acero se selecciona correctamente, la incidencia de complicaciones puede reducirse eficazmente. Este artículo resume brevemente las características, indicaciones, contraindicaciones y técnicas quirúrgicas del tratamiento con placa volar para las fracturas de radio distal.
1. Hay dos ventajas principales de la placa lateral de la palma
A. Puede neutralizar el componente de la fuerza de pandeo. La fijación con tornillos angulados soporta el fragmento distal y transfiere la carga a la diáfisis radial (Fig. 1). Permite obtener un soporte subcondral más eficaz. Este sistema de placa no solo fija de forma estable las fracturas intraarticulares distales, sino que también restaura eficazmente la estructura anatómica del hueso subcondral intraarticular mediante una fijación en abanico con clavijas y tornillos. Para la mayoría de los tipos de fracturas del radio distal, este sistema de techo proporciona mayor estabilidad, lo que permite una movilización temprana.
Imagen 1, a, después de la reconstrucción tridimensional de una fractura típica conminuta del radio distal, preste atención al grado de compresión dorsal; b, reducción virtual de la fractura, el defecto debe fijarse y sostenerse con una placa; c, vista lateral después de la fijación DVR, la flecha indica la transferencia de carga.
B. Menor impacto en los tejidos blandos: la fijación de la placa volar se realiza ligeramente por debajo de la línea divisoria de aguas, en comparación con la placa dorsal. Esto reduce la irritación del tendón y ofrece más espacio, lo que evita con mayor eficacia el contacto directo entre el implante y el tendón. Además, la mayoría de los implantes pueden ser cubiertos por el pronador cuadrado.
2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento del radio distal con placa volar
a.Indicaciones: Para el fracaso de la reducción cerrada de fracturas extraarticulares, ocurren las siguientes condiciones, como angulación dorsal mayor a 20°, compresión dorsal mayor a 5 mm, acortamiento del radio distal mayor a 3 mm y desplazamiento del fragmento de fractura distal mayor a 2 mm; El desplazamiento de la fractura interna es mayor a 2 mm; debido a la baja densidad ósea, es fácil causar un nuevo desplazamiento, por lo que es relativamente más adecuado para los ancianos.
b. Contraindicaciones: uso de anestésicos locales, enfermedades infecciosas locales o sistémicas, mal estado de la piel en el lado volar de la muñeca; masa ósea y tipo de fractura en el sitio de la fractura, tipo de fractura dorsal como fractura de Barton, fractura y luxación de la articulación radiocarpiana, fractura simple de la apófisis estiloides del radio, fractura pequeña por avulsión del margen volar.
En pacientes con lesiones de alta energía, como fracturas conminutas intraarticulares graves o pérdida ósea grave, la mayoría de los investigadores no recomiendan el uso de placas volares, ya que estas fracturas distales son propensas a la necrosis vascular y dificultan la reducción anatómica. En pacientes con múltiples fragmentos de fractura, desplazamiento significativo y osteoporosis grave, la placa volar dificulta su eficacia. Puede haber problemas con el soporte subcondral en las fracturas distales, como la penetración de tornillos en la cavidad articular. En estudios recientes, se informó que, en 42 casos de fracturas intraarticulares tratadas con placas volares, ningún tornillo articular penetró en la cavidad articular, lo cual se relacionó principalmente con la posición de las placas.
3. Habilidades quirúrgicas
La mayoría de los médicos utilizan la fijación con placa volar para las fracturas del radio distal con métodos y técnicas similares. Sin embargo, para evitar eficazmente las complicaciones postoperatorias, se requiere una técnica quirúrgica excelente; por ejemplo, la reducción puede lograrse liberando la compresión del bloque de fractura y restaurando la continuidad del hueso cortical. Se puede utilizar la fijación temporal con 2 o 3 agujas de Kirschner. En cuanto al abordaje, el autor recomienda el PCR (flexor radial del carpo) para extender el abordaje volar.
a, Fijación temporal con dos agujas de Kirschner, tenga en cuenta que la inclinación volar y la superficie articular no están completamente restauradas en este momento;
b, Un alambre de Kirschner fija temporalmente la placa, preste atención a la fijación del extremo distal del radio en este momento (técnica de fijación del fragmento de fractura distal), la parte proximal de la placa se tira hacia el eje radial para restaurar la inclinación volar.
C, Se afina la superficie articular mediante artroscopia, se coloca el tornillo/pasador de bloqueo distal y finalmente se reduce y fija el radio proximal.
Puntos claveMétodo de abordaje: La incisión cutánea distal comienza en el pliegue cutáneo de la muñeca y su longitud se puede determinar según el tipo de fractura. Se disecan el tendón del flexor radial del carpo y su vaina distalmente al hueso carpiano y lo más proximal posible. Al tirar del tendón del flexor radial del carpo hacia el lado cubital, se protege el complejo del nervio mediano y el tendón flexor. Se expone el espacio de Parona, con el pronador cuadrado ubicado entre el flexor largo del dedo gordo (cubital) y la arteria radial (radial). La incisión se realizó en el lado radial del pronador cuadrado, dejando una parte unida al radio para su posterior reconstrucción. Al tirar del pronador cuadrado hacia el lado cubital, se expone más completamente el ángulo cubital volar del radio.
En fracturas complejas, se recomienda liberar la inserción distal del músculo braquiorradial, lo que neutraliza su tracción sobre la apófisis estiloides radial. En este momento, se puede cortar la vaina volar del primer compartimento dorsal para exponer la fractura distal. Bloquear el lado radial y la apófisis estiloides radial, rotar internamente la diáfisis radial para separarla del foco de fractura y, a continuación, utilizar agujas de Kirschner para reducir el bloqueo intraarticular. En fracturas intraarticulares complejas, se puede utilizar la artroscopia para facilitar la reducción, la evaluación y el ajuste fino de los fragmentos de la fractura.
Tras completar la reducción, se coloca rutinariamente la placa volar. La placa debe estar justo cerca de la divisoria de aguas, cubrir la apófisis cubital y su extremo proximal debe alcanzar el punto medio de la diáfisis radial. Si no se cumplen las condiciones anteriores, el tamaño de la placa no es adecuado o la reducción no es satisfactoria, la operación sigue siendo incompleta.
Muchas complicaciones tienen mucho que ver con dónde se coloca la placa.Si la placa se coloca demasiado radialmente, se predisponen a complicaciones relacionadas con el flexor largo del dedo gordo; si se coloca demasiado cerca de la línea divisoria de aguas, el flexor profundo de los dedos puede estar en riesgo. La reducción de la fractura a la deformidad por desplazamiento volar puede provocar fácilmente que la placa de acero sobresalga hacia el lado volar y contacte directamente con el tendón flexor, lo que eventualmente puede provocar tendinitis o incluso rotura.
Para pacientes osteoporóticos, se recomienda que la placa esté lo más cerca posible de la línea divisoria de aguas, pero no sobre ella.Se pueden utilizar agujas de Kirschner para fijar el subcondral más cercano al cúbito, y las agujas de Kirschner una al lado de la otra y los clavos y tornillos de bloqueo pueden prevenir eficazmente que la fractura se vuelva a desplazar.
Tras la correcta colocación de la placa, se fija el extremo proximal con un tornillo y el orificio cubital en el extremo opuesto se fija temporalmente con una aguja de Kirschner. Se realiza fluoroscopia intraoperatoria (vista anteroposterior, vista lateral y elevación de la articulación de la muñeca a 30°) para determinar la reducción de la fractura y la posición de fijación interna. Si la posición de la placa es satisfactoria, pero la aguja de Kirschner se encuentra en la articulación, la recuperación de la inclinación volar será insuficiente, lo cual puede solucionarse reposicionando la placa mediante la técnica de fijación distal de la fractura (Fig. 2, b).
Si se acompaña de fracturas dorsales y cubitales (Die Punch cubital/dorsal) y no se puede reducir completamente durante el cierre, se pueden utilizar las siguientes tres técnicas:
1. Pronar el extremo proximal del radio para mantenerlo alejado del sitio de la fractura y empujar la fractura de la fosa semilunar hacia el carpo a través del abordaje de extensión PCR;
2. Realizar una pequeña incisión en la cara dorsal del 4º y 5º compartimento para exponer el fragmento de fractura y fijarlo con tornillos en el orificio más cubital de la placa.
3. Fijación percutánea cerrada o mínimamente invasiva con ayuda de artroscopia.
Tras una reducción satisfactoria y la placa colocada correctamente, la fijación final es relativamente sencilla. Si la aguja de Kirschner cubital proximal está correctamente colocada y no hay tornillos en la cavidad articular, se puede lograr una reducción anatómica.
Experiencia en selección de tornillosDebido a la severa conminución del hueso cortical dorsal, la longitud del tornillo puede ser difícil de medir con precisión. Los tornillos demasiado largos pueden causar irritación del tendón, y los demasiado cortos no pueden sujetar ni fijar el fragmento dorsal. Por esta razón, el autor recomienda usar tornillos de bloqueo roscados y tornillos de bloqueo multiaxiales en la apófisis estiloides radial y el orificio cubital más próximo, y usar tornillos de bloqueo con varilla pulida en las demás posiciones. Usar una punta roma evita la irritación del tendón, incluso si se utiliza la salida dorsal. Para la fijación proximal con placa de interbloqueo, se pueden usar dos tornillos de interbloqueo + un tornillo ordinario (colocado a través de la elipse).
4. Resumen del texto completo:
La fijación volar de las fracturas del radio distal con placa de clavo bloqueada puede lograr una buena eficacia clínica, que depende principalmente de la selección de las indicaciones y de una excelente habilidad quirúrgica. Este método permite obtener un mejor pronóstico funcional temprano, pero no presenta diferencias en la función posterior ni en el rendimiento de las imágenes con otros métodos. La incidencia de complicaciones postoperatorias es similar, y la reducción se pierde con la fijación externa, la fijación percutánea con aguja de Kirschner y la fijación con yeso. Las infecciones del trayecto de la aguja son más frecuentes; y los problemas del tendón extensor son más comunes con los sistemas de fijación con placa del radio distal. Para pacientes con osteoporosis, la placa volar sigue siendo la primera opción.
Fecha de publicación: 12 de diciembre de 2022
