El abordaje suprapatelar es un abordaje quirúrgico modificado para el clavo intramedular tibial en posición de rodilla semiextendida.Hay muchas ventajas, pero también desventajas, al realizar el clavo intramedular de la tibia mediante el abordaje suprapatelar en la posición de hallux valgus.Algunos cirujanos están acostumbrados a utilizar la SPN para tratar todas las fracturas de tibia, excepto las fracturas extraarticulares del tercio proximal de la tibia.
Las indicaciones del SPN son:
1. Fracturas conminutas o segmentarias del vástago tibial.2;
2. fracturas de la metáfisis tibial distal;
3. fractura de cadera o rodilla con limitación preexistente de flexión (p. ej., fusión o articulación degenerativa de la cadera, osteoartritis de la rodilla) o incapacidad para flexionar la rodilla o la cadera (p. ej., luxación posterior de la cadera, fractura del músculo ipsilateral). fémur);
4. fractura de tibia combinada con lesión cutánea en el tendón infrapatelar;
5. una fractura de tibia en un paciente con una tibia demasiado larga (el extremo proximal de la tibia a menudo es difícil de visualizar bajo fluoroscopia cuando la longitud de la tibia excede la longitud del trípode a través del cual puede pasar la fluoroscopia).
La ventaja de la técnica del clavo intramedular tibial en posición de rodilla semiextendida para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial media y de la tibia distal radica en la simplicidad del reposicionamiento y la facilidad de la fluoroscopia.Este abordaje permite un excelente soporte de toda la longitud de la tibia y una fácil reducción sagital de la fractura sin necesidad de manipulación (Figuras 1, 2).Esto elimina la necesidad de contar con un asistente capacitado para ayudar con la técnica del clavo intramedular.
Figura 1: Posición típica para la técnica del clavo intramedular para el abordaje infrapatelar: la rodilla está en posición flexionada sobre un trípode penetrable fluoroscópicamente.Sin embargo, esta posición puede exacerbar la mala alineación del bloque de fractura y requiere técnicas de reducción adicionales para reducir la fractura.
Figura 2: Por el contrario, la posición extendida de la rodilla sobre la rampa de espuma facilita la alineación del bloque de fractura y su posterior manipulación.
Técnicas Quirúrgicas
Mesa / Posición El paciente se acuesta en decúbito supino sobre una cama fluoroscópica.Se puede realizar tracción de las extremidades inferiores, pero no es necesaria. La mesa vascular es muy adecuada para el abordaje suprapatelar del clavo intramedular tibial, pero no es necesaria.Sin embargo, la mayoría de los lechos de fijación de fracturas o los lechos fluoroscópicos no se recomiendan ya que no son adecuados para el abordaje suprapatelar con clavo intramedular tibial.
El acolchado del muslo ipsilateral ayuda a mantener la extremidad inferior en una posición de rotación externa.Luego se utiliza una rampa de espuma estéril para elevar la extremidad afectada por encima del lado contralateral para la fluoroscopia posterolateral, y una posición flexionada de la cadera y la rodilla también ayuda a guiar la colocación del clavo y el clavo intramedular.El ángulo óptimo de flexión de la rodilla aún se debate; Beltrán et al.sugiriendo una flexión de rodilla de 10° y Kubiak sugiriendo una flexión de rodilla de 30°.La mayoría de los estudiosos coinciden en que los ángulos de flexión de la rodilla dentro de estos rangos son aceptables.
Sin embargo, Eastman et al.encontraron que a medida que el ángulo de flexión de la rodilla aumentaba gradualmente de 10° a 50°, se reducía el efecto de la garra femoral sobre la penetración percutánea del instrumento.Por lo tanto, un mayor ángulo de flexión de la rodilla ayudará a seleccionar la posición correcta de entrada del clavo intramedular y a corregir las deformidades angulares en el plano sagital.
Fluoroscopia
La máquina de arco en C debe colocarse en el lado opuesto de la mesa de la extremidad afectada, y si el cirujano está parado del lado de la rodilla afectada, el monitor debe estar en la cabecera de la máquina de arco en C y cerca. .Esto permite al cirujano y al radiólogo observar fácilmente el monitor, excepto cuando se debe insertar un clavo entrelazado distal.Aunque no es obligatorio, los autores recomiendan mover el arco en C hacia el mismo lado y el cirujano hacia el lado opuesto cuando se va a colocar un tornillo de bloqueo medial.Alternativamente, la máquina de arco en C debe colocarse en el lado afectado mientras el cirujano realiza el procedimiento en el lado contralateral (Figura 3).Este es el método más utilizado por los autores porque evita la necesidad de que el cirujano se desplace del lado medial al lateral al introducir el clavo de bloqueo distal.
Figura 3: El cirujano se coloca en el lado opuesto de la tibia afectada para poder introducir fácilmente el tornillo de bloqueo medial.La pantalla se encuentra frente al cirujano, en la cabeza del arco en C.
Todas las proyecciones fluoroscópicas anteroposterior y medial-lateral se obtienen sin mover la extremidad afectada.Esto evita el desplazamiento del sitio de la fractura que se ha restablecido antes de que la fractura esté completamente reparada.Además, se pueden obtener imágenes de toda la longitud de la tibia sin inclinar el arco en C mediante el método descrito anteriormente.
Incisión en la piel Son adecuadas tanto las incisiones limitadas como las adecuadamente extendidas.El abordaje suprapatelar percutáneo para clavo intramedular se basa en el uso de una incisión de 3 cm para introducir el clavo.La mayoría de estas incisiones quirúrgicas son longitudinales, pero también pueden ser transversales, como recomienda el Dr. Morandi, y la incisión extendida utilizada por el Dr. Tornetta y otros está indicada en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que tienen una parapatelar predominantemente medial o lateral. acercarse.La figura 4 muestra las diferentes incisiones.
Figura 4: Ilustración de diferentes abordajes de incisión quirúrgica. 1- Abordaje del ligamento transpatelar suprapatelar;2- Abordaje del ligamento parapatelar;3- Abordaje del ligamento parapatelar con incisión limitada medial;4- Abordaje del ligamento parapatelar con incisión prolongada medial;5- Abordaje del ligamento parapatelar lateral.La exposición profunda del abordaje del ligamento parapatelar puede realizarse a través de la articulación o fuera de la bolsa articular.
exposición profunda
El abordaje suprapatelar percutáneo se realiza principalmente separando longitudinalmente el tendón del cuádriceps hasta que el espacio pueda acomodar el paso de instrumentos como clavos intramedulares.El abordaje del ligamento parapatelar, que pasa junto al músculo cuádriceps, también puede estar indicado para la técnica del clavo intramedular tibial.Se pasan cuidadosamente una aguja de trocar roma y una cánula a través de la articulación femororrotuliana, un procedimiento que guía principalmente el punto de entrada anterosuperior del clavo intramedular tibial por medio del trocar femoral.Una vez que el trocar esté correctamente colocado, se debe asegurar en su lugar para evitar daños al cartílago articular de la rodilla.
Se puede utilizar un abordaje de incisión transligamentosa grande junto con una incisión cutánea parapatelar en hiperextensión, ya sea con un abordaje medial o lateral.Aunque algunos cirujanos no preservan la bolsa intacta durante la operación, Kubiak et al.Creemos que la bolsa debe conservarse intacta y las estructuras extraarticulares deben quedar expuestas adecuadamente.En teoría, esto proporciona una excelente protección de la articulación de la rodilla y previene daños como una infección de rodilla.
El abordaje descrito anteriormente también incluye una semidislocación de la rótula, que reduce en cierta medida la presión de contacto sobre las superficies articulares.Cuando es difícil realizar una evaluación de la articulación femororrotuliana con una cavidad articular pequeña y un dispositivo de extensión de rodilla significativamente limitado, los autores recomiendan que la rótula se pueda semidislocar mediante la separación del ligamento.La incisión transversal mediana, por otro lado, evita dañar los ligamentos de soporte, pero es difícil realizar una reparación exitosa de una lesión de rodilla.
El punto de entrada de la aguja de la SPN es el mismo que el del abordaje infrapatelar.La fluoroscopia anterior y lateral durante la inserción de la aguja garantiza que el punto de inserción de la aguja sea correcto.El cirujano debe asegurarse de que la aguja guía no se introduzca demasiado hacia atrás en la tibia proximal.Si se introduce demasiado profundamente hacia atrás, se debe reposicionar con la ayuda de un clavo de bloqueo bajo fluoroscopia coronal posterior.Además, Eastman et al.Creemos que perforar el pasador de entrada en una posición de rodilla en flexión pronunciada ayuda al reposicionamiento posterior de la fractura en la posición de hiperextensión.
Herramientas de reducción
Las herramientas prácticas para la reducción incluyen pinzas de reducción puntual de diferentes tamaños, elevadores femorales, dispositivos de fijación externa y fijadores internos para la fijación de pequeños fragmentos de fractura con una sola placa cortical.Los clavos de bloqueo también se pueden utilizar para el proceso de reducción mencionado anteriormente.Los martillos de reducción se utilizan para corregir las deformidades de la angulación sagital y del desplazamiento transversal.
Implantes
Muchos fabricantes de fijadores internos ortopédicos han desarrollado sistemas de uso instrumentado para guiar la colocación estándar de clavos intramedulares tibiales.Incluye un brazo de posicionamiento extendido, un dispositivo de medición de la longitud del pasador guiado y un expansor medular.Es muy importante que el trócar y las clavijas romas del trócar protejan bien el acceso al clavo intramedular.El cirujano debe reconfirmar la posición de la cánula para que no se produzcan lesiones en la articulación femororrotuliana o en las estructuras periarticulares debido a una proximidad demasiado cercana al dispositivo impulsor.
Tornillos de bloqueo
El cirujano debe asegurarse de insertar una cantidad suficiente de tornillos de bloqueo para mantener una reducción satisfactoria.La fijación de pequeños fragmentos de fractura (proximales o distales) se logra con 3 o más tornillos de bloqueo entre fragmentos de fractura adyacentes, o solo con tornillos de ángulo fijo.El abordaje suprapatelar de la técnica del clavo intramedular tibial es similar al abordaje infrapatelar en términos de técnica de atornillado.Los tornillos de bloqueo se introducen con mayor precisión mediante fluoroscopia.
Cierre de herida
La succión con una funda exterior adecuada durante la dilatación elimina los fragmentos óseos libres.Todas las heridas deben irrigarse minuciosamente, especialmente el sitio de la cirugía de rodilla.Luego se cierran el tendón o capa de ligamento del cuádriceps y la sutura en el lugar de la rotura, seguido del cierre de la dermis y la piel.
Remoción del clavo intramedular
Sigue siendo controvertido si un clavo intramedular tibial introducido a través de un abordaje suprapatelar se puede extraer mediante un abordaje quirúrgico diferente.El abordaje más común es el abordaje suprapatelar transarticular para la extracción del clavo intramedular.Esta técnica expone el clavo perforando a través del canal del clavo intramedular suprapatelar utilizando una broca hueca de 5,5 mm.Luego se introduce la herramienta para quitar las uñas a través del canal, pero esta maniobra puede resultar difícil.Los abordajes parapatelar e infrapatelar son métodos alternativos para extraer los clavos intramedulares.
Riesgos Los riesgos quirúrgicos del abordaje suprapatelar de la técnica del clavo intramedular tibial son lesiones médicas a la rótula y al cartílago del astrágalo femoral, lesiones médicas a otras estructuras intraarticulares, infección articular y desechos intraarticulares.Sin embargo, faltan informes de casos clínicos correspondientes.Los pacientes con condromalacia serán más propensos a sufrir lesiones del cartílago inducidas médicamente.El daño médico a las estructuras de la superficie articular rotuliana y femoral es una preocupación importante para los cirujanos que utilizan este abordaje quirúrgico, especialmente el abordaje transarticular.
Hasta la fecha no existe evidencia clínica estadística sobre las ventajas y desventajas de la técnica del clavo intramedular tibial en semiextensión.
Hora de publicación: 23 de octubre de 2023
