El abordaje suprarrotuliano es una técnica quirúrgica modificada para la colocación de un clavo intramedular tibial en posición de semiextensión de la rodilla. Si bien la colocación de un clavo intramedular tibial mediante este abordaje en casos de hallux valgus presenta numerosas ventajas, también tiene sus inconvenientes. Algunos cirujanos suelen utilizar el abordaje suprarrotuliano para tratar todas las fracturas tibiales, excepto las extraarticulares del tercio proximal de la tibia.
Las indicaciones para SPN son:
1. Fracturas conminutas o segmentarias del vástago tibial. 2;
2. fracturas de la metáfisis tibial distal;
3. fractura de cadera o rodilla con limitación preexistente de la flexión (por ejemplo, artrosis o fusión de la articulación de la cadera, osteoartritis de la rodilla) o incapacidad para flexionar la rodilla o la cadera (por ejemplo, luxación posterior de la cadera, fractura del fémur ipsilateral);
4. Fractura de tibia combinada con lesión cutánea en el tendón infrapatelar;
5. una fractura de tibia en un paciente con una tibia excesivamente larga (el extremo proximal de la tibia suele ser difícil de visualizar mediante fluoroscopia cuando la longitud de la tibia excede la longitud del trípode a través del cual puede pasar la fluoroscopia).
La ventaja de la técnica de enclavado intramedular tibial con la rodilla semi-extendida para el tratamiento de fracturas de la diáfisis tibial media y distal radica en la simplicidad del reposicionamiento y la facilidad de fluoroscopia. Este abordaje permite una excelente sujeción de toda la longitud de la tibia y una fácil reducción sagital de la fractura sin necesidad de manipulación (Figuras 1 y 2). Esto elimina la necesidad de un asistente capacitado para la técnica de enclavado intramedular.
Figura 1: Posición típica para la técnica de clavo intramedular en el abordaje infrapatelar: la rodilla se encuentra en flexión sobre un trípode que permite la fluoroscopia. Sin embargo, esta posición puede agravar la mala alineación del fragmento de fractura y requiere técnicas de reducción adicionales.
Figura 2: Por el contrario, la posición de rodilla extendida sobre la rampa de espuma facilita la alineación del bloque de fractura y su posterior manipulación.
Técnicas quirúrgicas
Mesa / Posición El paciente yace en decúbito supino sobre una camilla fluoroscópica. Se puede realizar tracción en las extremidades inferiores, pero no es necesario. La mesa vascular es adecuada para la colocación de clavo intramedular tibial por abordaje suprarrotuliano, pero no es imprescindible. Sin embargo, la mayoría de las camillas para fracturas o camillas fluoroscópicas no se recomiendan, ya que no son adecuadas para la colocación de clavo intramedular tibial por abordaje suprarrotuliano.
El acolchado del muslo ipsilateral ayuda a mantener la extremidad inferior en rotación externa. A continuación, se utiliza una rampa de espuma estéril para elevar la extremidad afectada por encima del lado contralateral para la fluoroscopia posterolateral, y la flexión de la cadera y la rodilla también facilita la colocación del clavo intramedular. El ángulo óptimo de flexión de la rodilla sigue siendo objeto de debate: Beltrán et al. sugieren 10° y Kubiak, 30°. La mayoría de los expertos coinciden en que los ángulos de flexión de la rodilla dentro de estos rangos son aceptables.
Sin embargo, Eastman et al. observaron que, al aumentar gradualmente el ángulo de flexión de la rodilla de 10° a 50°, se reducía el efecto del talón femoral sobre la penetración percutánea del instrumento. Por lo tanto, un mayor ángulo de flexión de la rodilla facilitará la selección de la posición de entrada correcta para el clavo intramedular y la corrección de las deformidades angulares en el plano sagital.
Fluoroscopia
El arco en C debe colocarse en el lado opuesto de la mesa con respecto a la extremidad afectada. Si el cirujano se encuentra del lado de la rodilla afectada, el monitor debe estar en la cabecera del arco en C y cerca. Esto permite que tanto el cirujano como el radiólogo observen fácilmente el monitor, excepto cuando se inserte un clavo intramedular distal. Aunque no es obligatorio, los autores recomiendan que el arco en C se mueva al mismo lado y el cirujano al lado opuesto cuando se inserte un tornillo intramedular medial. Como alternativa, el arco en C debe colocarse en el lado afectado mientras el cirujano realiza el procedimiento en el lado contralateral (Figura 3). Este es el método más utilizado por los autores, ya que evita que el cirujano tenga que cambiar de posición del lado medial al lateral al insertar el clavo intramedular distal.
Figura 3: El cirujano se sitúa en el lado opuesto de la tibia afectada para facilitar la inserción del tornillo de bloqueo medial. La pantalla se encuentra frente al cirujano, en la cabeza del arco en C.
Todas las proyecciones fluoroscópicas anteroposteriores y mediolaterales se obtienen sin mover la extremidad afectada. Esto evita el desplazamiento del foco de fractura, que se habría reducido antes de que la fractura estuviera completamente fijada. Además, mediante el método descrito anteriormente, se pueden obtener imágenes de toda la longitud de la tibia sin inclinar el arco en C.
Incisión cutánea. Tanto las incisiones limitadas como las extendidas son adecuadas. El abordaje suprarrotuliano percutáneo para la colocación de la uña intramedular se basa en el uso de una incisión de 3 cm para introducir la uña. La mayoría de estas incisiones quirúrgicas son longitudinales, pero también pueden ser transversales, como recomienda el Dr. Morandi, y la incisión extendida utilizada por el Dr. Tornetta y otros está indicada en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que presentan un abordaje pararrotuliano predominantemente medial o lateral. La figura 4 muestra las diferentes incisiones.
Figura 4: Ilustración de diferentes abordajes quirúrgicos mediante incisión. 1- Abordaje suprarrotuliano transligamentosopatelar; 2- Abordaje pararrotuliano; 3- Abordaje pararrotuliano con incisión medial limitada; 4- Abordaje pararrotuliano con incisión medial prolongada; 5- Abordaje pararrotuliano lateral. La exposición profunda del abordaje pararrotuliano puede realizarse a través de la articulación o fuera de la bolsa sinovial articular.
Exposición profunda
El abordaje suprarrotuliano percutáneo se realiza principalmente mediante la separación longitudinal del tendón del cuádriceps hasta que el espacio permita el paso de instrumentos como los clavos intramedulares. El abordaje del ligamento pararrotuliano, que pasa junto al músculo cuádriceps, también puede estar indicado para la técnica del clavo intramedular tibial. Se introduce cuidadosamente una aguja trocar roma y una cánula a través de la articulación patelofemoral, un procedimiento que guía principalmente el punto de entrada anterosuperior del clavo intramedular tibial mediante el trocar femoral. Una vez que el trocar está correctamente posicionado, debe fijarse en su lugar para evitar dañar el cartílago articular de la rodilla.
Se puede utilizar una incisión transligamentosa amplia junto con una incisión cutánea parapatelar en hiperextensión, ya sea mediante abordaje medial o lateral. Si bien algunos cirujanos no preservan la bursa intacta durante la cirugía, Kubiak et al. consideran que debe conservarse intacta y que las estructuras extraarticulares deben quedar adecuadamente expuestas. Teóricamente, esto proporciona una excelente protección de la articulación de la rodilla y previene daños como infecciones.
El abordaje descrito anteriormente también incluye una hemiluxación de la rótula, lo que reduce la presión de contacto sobre las superficies articulares. Cuando resulta difícil evaluar la articulación patelofemoral debido a una cavidad articular pequeña y una limitación significativa en la extensión de la rodilla, los autores recomiendan realizar una semiluxación de la rótula mediante la separación de los ligamentos. Por otro lado, la incisión transversal media evita dañar los ligamentos de soporte, pero dificulta la reparación exitosa de la lesión de rodilla.
El punto de entrada de la aguja SPN es el mismo que el del abordaje infrapatelar. La fluoroscopia anterior y lateral durante la inserción de la aguja garantiza que el punto de inserción sea correcto. El cirujano debe asegurarse de que la aguja guía no se introduzca demasiado posteriormente en la tibia proximal. Si se introduce demasiado posteriormente, debe reposicionarse con la ayuda de un clavo de bloqueo bajo fluoroscopia coronal posterior. Además, Eastman et al. consideran que perforar el clavo de entrada con la rodilla en flexión pronunciada facilita la posterior reducción de la fractura en hiperextensión.
Herramientas de reducción
Entre las herramientas prácticas para la reducción se incluyen pinzas de reducción puntuales de diferentes tamaños, elevadores femorales, dispositivos de fijación externa y fijadores internos para la fijación de pequeños fragmentos de fractura con una sola placa cortical. También se pueden utilizar clavos de bloqueo para el proceso de reducción mencionado. Los martillos de reducción se utilizan para corregir la angulación sagital y las deformidades de desplazamiento transversal.
Implantes
Muchos fabricantes de fijadores internos ortopédicos han desarrollado sistemas de uso instrumentado para guiar la colocación estándar de clavos intramedulares tibiales. Estos sistemas incluyen un brazo de posicionamiento extendido, un dispositivo de medición de la longitud de los clavos guiado y un expansor medular. Es fundamental que el trocar y sus clavos romos protejan adecuadamente el acceso al clavo intramedular. El cirujano debe confirmar la posición de la cánula para evitar lesiones en la articulación patelofemoral o las estructuras periarticulares debido a la proximidad excesiva al dispositivo de inserción.
Tornillos de bloqueo
El cirujano debe asegurarse de insertar un número suficiente de tornillos de bloqueo para mantener una reducción satisfactoria. La fijación de pequeños fragmentos de fractura (proximales o distales) se realiza con tres o más tornillos de bloqueo entre fragmentos adyacentes, o solo con tornillos de ángulo fijo. El abordaje suprapatelar para la técnica de clavo intramedular tibial es similar al abordaje infrapatelar en cuanto a la técnica de inserción de tornillos. Los tornillos de bloqueo se insertan con mayor precisión bajo fluoroscopia.
Cierre de la herida
Durante la dilatación, se extraen los fragmentos óseos libres mediante succión con una funda protectora adecuada. Es fundamental irrigar bien todas las heridas, especialmente la zona de la rodilla intervenida. A continuación, se cierran el tendón o ligamento del cuádriceps y la sutura en el lugar de la rotura, seguido del cierre de la dermis y la piel.
Extracción del clavo intramedular
La posibilidad de extraer un clavo intramedular tibial insertado mediante un abordaje suprapatelar sigue siendo un tema controvertido. El abordaje más común para la extracción de clavos intramedulares es el transarticular suprapatelar. Esta técnica expone el clavo perforando el canal intramedular suprapatelar con una broca hueca de 5,5 mm. A continuación, se introduce la herramienta de extracción a través del canal, pero esta maniobra puede resultar difícil. Los abordajes parapatelar e infrapatelar son métodos alternativos para la extracción de clavos intramedulares.
Riesgos Los riesgos quirúrgicos del abordaje suprarrotuliano para la técnica de clavo intramedular tibial incluyen lesiones médicas en la rótula y el cartílago del astrágalo femoral, lesiones médicas en otras estructuras intraarticulares, infección articular y presencia de detritos intraarticulares. Sin embargo, existe una falta de informes de casos clínicos al respecto. Los pacientes con condromalacia serán más propensos a sufrir lesiones cartilaginosas inducidas médicamente. El daño médico a las estructuras de la superficie articular de la rótula y el fémur es una preocupación importante para los cirujanos que utilizan este abordaje quirúrgico, especialmente el abordaje transarticular.
Hasta la fecha, no existe evidencia clínica estadística sobre las ventajas y desventajas de la técnica de enclavado intramedular tibial en semiextensión.
Fecha de publicación: 23 de octubre de 2023
