El enfoque suprapatelar es un enfoque quirúrgico modificado para la uña intramedular tibial en la posición de rodilla semi-extendida. Hay muchas ventajas, pero también desventajas, para realizar una uña intramedular de la tibia a través del enfoque suprapatelar en la posición de Hallux Valgus. Algunos cirujanos están acostumbrados a usar el SPN para tratar todas las fracturas tibiales, excepto las fracturas extraarticulares de la 1/3 proximal de la tibia.
Las indicaciones para SPN son:
1. Fracturas conminuidas o segmentarias del tallo tibial. 2;
2. Fracturas de la metáfisis tibial distal;
3. Fractura de la cadera o rodilla con limitación preexistente de flexión (por ejemplo, articulación de la cadera degenerativa o fusión, osteoartritis de la rodilla) o incapacidad para flexionar la rodilla o la cadera (dislocación posterior de la cadera, fractura del fémur ipsilateral);
4. Fractura tibial combinada con lesión en la piel en el tendón infrapatelar;
5. Una fractura tibial en un paciente con una tibia demasiado larga (el extremo proximal de la tibia a menudo es difícil de visualizar bajo fluoroscopia cuando la longitud de la tibia excede la longitud del trípode a través del cual puede pasar la fluoroscopia).
La ventaja de la técnica de la uña intramedular tibial semi-extendida de la rodilla para el tratamiento de la diáfisis tibial media y las fracturas tibiales distales radica en la simplicidad de reposicionamiento y facilidad de fluoroscopia. Este enfoque permite un excelente apoyo de la longitud completa de la tibia y la fácil reducción sagital de la fractura sin la necesidad de manipulación (Figuras 1, 2). Esto elimina la necesidad de un asistente capacitado para ayudar con la técnica de uñas intramedular.
Figura 1: Posición típica para la técnica de uñas intramedular para el enfoque infrapatelar: la rodilla está en una posición flexionada en un trípode fluoroscópicamente penetrable. Sin embargo, esta posición puede exacerbar la mala alineación del bloque de fracturas y requiere técnicas de reducción adicionales para la reducción de la fractura.
Figura 2: En contraste, la posición de rodilla extendida en la rampa de espuma facilita la alineación del bloque de fractura y la manipulación posterior.
Técnicas quirúrgicas
TABLA / POSICIÓN El paciente se encuentra en la posición supina en un lecho fluoroscópico. Se puede realizar la tracción de las extremidades inferiores, pero no es necesaria. La mesa vascular es muy adecuada para el enfoque suprapatelar u clavo intramedular tibial, pero no es necesaria. Sin embargo, no se recomiendan la mayoría de los lechos de ajuste de fractura o lechos fluoroscópicos, ya que no son adecuados para el enfoque suprapatelar la uña intramedular tibial.
El relleno del muslo ipsilateral ayuda a mantener la extremidad inferior en una posición rotada externamente. Luego se usa una rampa de espuma estéril para elevar la extremidad afectada por encima del lado contralateral para la fluoroscopia posterolateral, y una posición flexionada de cadera y rodilla también ayuda a guiar el pasador y la colocación intramedular de las uñas. El ángulo óptimo de flexión de la rodilla todavía se debate, con Beltran et al. sugiriendo una flexión de la rodilla de 10 ° y Kubiak, lo que sugiere una flexión de la rodilla de 30 °. La mayoría de los estudiosos están de acuerdo en que los ángulos de flexión de la rodilla dentro de estos rangos son aceptables.
Sin embargo, Eastman et al. descubrió que a medida que el ángulo de flexión de la rodilla se incrementó gradualmente de 10 ° a 50 °, se redujo el efecto de la garra femoral en la penetración percutánea del instrumento. Por lo tanto, un ángulo de flexión de la rodilla mayor ayudará a seleccionar la posición correcta de entrada de uñas intramedular y corregir las deformidades angulares en el plano sagital.
Fluoroscopia
La máquina del brazo C debe colocarse en el lado opuesto de la mesa desde la extremidad afectada, y si el cirujano está parado en el costado de la rodilla afectada, el monitor debe estar en la cabeza de la máquina del brazo C y cerca. Esto permite que el cirujano y el radiólogo observen fácilmente el monitor, excepto cuando se va a insertar una uña de enclavamiento distal. Aunque no es obligatorio, los autores recomiendan que el brazo C se mueva al mismo lado y al cirujano al lado opuesto cuando se debe conducir un tornillo de enclavamiento medial. Alternativamente, la máquina del brazo C debe colocarse en el lado afectado mientras el cirujano realiza el procedimiento en el lado contralateral (Figura 3). Este es el método más utilizado por los autores porque evita la necesidad de que el cirujano cambie del lado medial al lado lateral al conducir la uña de bloqueo distal.
Figura 3: El cirujano se encuentra en el lado opuesto de la tibia afectada para que el tornillo entrelazado medial pueda ser fácilmente conducido. La pantalla se encuentra frente al cirujano, en la cabeza del brazo C.
Todas las vistas fluoroscópicas anteroposterior y medial se obtienen sin mover la extremidad afectada. Esto evita el desplazamiento del sitio de fractura que se ha restablecido antes de que la fractura sea completamente fija. Además, las imágenes de la longitud completa de la tibia se pueden obtener sin inclinar el brazo C mediante el método descrito anteriormente.
La incisión de la piel, tanto las incisiones limitadas como las extendidas adecuadamente son adecuadas. El enfoque suprapatelar percutáneo para la uña intramedular se basa en el uso de una incisión de 3 cm para conducir el clavo. La mayoría de estas incisiones quirúrgicas son longitudinales, pero también pueden ser transversales, según lo recomendado por el Dr. Morandi, y la incisión extendida utilizada por el Dr. Tornetta y otros se indica en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que tienen un enfoque parapatelar predominantemente medial o lateral. La Figura 4 muestra las diferentes incisiones.
Figura 4: Ilustración de diferentes enfoques de incisión quirúrgica. 2- enfoque del ligamento parapatelar; 3- Enfoque de ligamento parapatelar de incisión limitada medial; 4- Enfoque de ligamento parapatelar de incisión prolongada medial; 5- Enfoque de ligamento parapatelar lateral. La exposición profunda del enfoque del ligamento parapatelar puede ser a través de la articulación o fuera de la bursa articular.
Exposición profunda
El enfoque suprapatelar percutáneo se realiza principalmente separando longitudinalmente el tendón del cuádriceps hasta que el espacio pueda acomodar el paso de instrumentos como uñas intramedulares. El enfoque del ligamento parapatelar, que pasa junto al músculo cuádriceps, también puede estar indicado para la técnica de uñas intramedular tibial. Una aguja y una cánula de trocar romo se pasan cuidadosamente a través de la articulación patelofemoral, un procedimiento que guía principalmente el punto de entrada anterior-superior de la uña intramedular tibial por medio del trocar femoral. Una vez que el trocar se coloca correctamente, debe asegurarse en su lugar para evitar daños al cartílago articular de la rodilla.
Se puede utilizar un gran enfoque de incisión transligamentosa junto con una incisión de la piel parapatellar de hiperextensión, con un enfoque medial o lateral. Aunque algunos cirujanos no conservan la bursa intacta intacta intraoperatoriamente, Kubiak et al. Cree que la bursa debe preservarse intacta y las estructuras extrarticulares deben estar adecuadamente expuestas. Teóricamente, esto proporciona una excelente protección de la articulación de la rodilla y previene el daño como la infección de la rodilla.
El enfoque descrito anteriormente también incluye una hemi-dislocación de la rótula, que reduce la presión de contacto sobre las superficies articulares hasta cierto punto. Cuando es difícil realizar una evaluación articular patelofemoral con una pequeña cavidad articular y un dispositivo de extensión de rodilla significativamente limitado, los autores recomiendan que la rótula pueda ser semi-dislotada por separación del ligamento. La mediana de incisión transversal, por otro lado, evita el daño a los ligamentos de soporte, pero es difícil realizar una reparación exitosa de lesiones en la rodilla.
El punto de entrada de la aguja SPN es el mismo que el del enfoque infrapatelar. La fluoroscopia anterior y lateral durante la inserción de la aguja asegura que el punto de inserción de la aguja sea correcto. El cirujano debe asegurarse de que la aguja guía no sea conducida demasiado lejos hacia la tibia proximal. Si se conduce demasiado profundamente, debe reposicionarse con la ayuda de una uña de bloqueo bajo fluoroscopia coronal posterior. Además, Eastman et al. Cree que perforar el pasador de entrada en una posición de rodilla flexionada pronunciada ayuda en el reposicionamiento de fracturas posterior en la posición hiperextendida.
Herramientas de reducción
Las herramientas prácticas para la reducción incluyen pinzas de reducción de puntos de diferentes tamaños, levantadores femorales, dispositivos de fijación externos y fijadores internos para la fijación de fragmentos de fractura pequeñas con una sola placa cortical. Las uñas de bloqueo también se pueden usar para el proceso de reducción mencionado anteriormente. Los martillos de reducción se utilizan para corregir la angulación sagital y las deformidades de desplazamiento transversal.
Implantes
Muchos fabricantes de fijadores internos ortopédicos han desarrollado sistemas de uso instrumentado para guiar la colocación estándar de uñas intramedulares tibiales. Incluye un brazo de posicionamiento extendido, un dispositivo de medición de longitud de pasador guiado y un expansor medular. Es muy importante que los pasadores de trocar de trocar y roma protejan bien el acceso intramedular de las uñas. El cirujano debe reconfirmar la posición de la cánula para que la lesión en la articulación patelofemoral o las estructuras periarticulares debido a la proximidad demasiado cercana al dispositivo de conducción no ocurra.
Tornillos de bloqueo
El cirujano debe asegurarse de que se inserten un número suficiente de tornillos de bloqueo para mantener una reducción satisfactoria. La fijación de pequeños fragmentos de fractura (proximal o distal) se logra con 3 o más tornillos de bloqueo entre fragmentos de fractura adyacentes, o con tornillos de ángulo fijo solo. El enfoque suprapatelar de la técnica de uñas intramedular tibial es similar al enfoque infrapatelar en términos de técnica de conducción de tornillos. Los tornillos de bloqueo son impulsados con mayor precisión bajo fluoroscopia.
Cierre de heridas
La succión con una carcasa externa adecuada durante la dilatación elimina los fragmentos de huesos libres. Todas las heridas deben ser completamente regadas, especialmente el sitio quirúrgico de rodilla. El tendón cuádriceps o la capa de ligamento y la sutura en el sitio de la ruptura se cierran, seguidos de un cierre de la dermis y la piel.
Eliminación de la uña intramedular
Si una uña intramedular tibial impulsada a través de un enfoque suprapatelar se puede eliminar a través de un enfoque quirúrgico diferente sigue siendo controvertido. El enfoque más común es el enfoque suprapatelar transarticular para la eliminación intramedular de las uñas. Esta técnica expone la uña perforando el canal de uñas intramedular suprapatelar usando un taladro hueco de 5.5 mm. La herramienta de extracción de uñas se conduce a través del canal, pero esta maniobra puede ser difícil. Los enfoques parapatelar e infrapatelar son métodos alternativos para eliminar las uñas intramedulares.
Riesgos Los riesgos quirúrgicos del enfoque suprapatelar de la técnica de uñas intramedular tibial son lesiones médicas para la rótula y el cartílago femoral de astrágalo, lesiones médicas a otras estructuras intraarticulares, infección articular y restos intraarticulares. Sin embargo, hay una falta de informes de casos clínicos correspondientes. Los pacientes con condromalacia serán más propensos a las lesiones de cartílago inducidas médicamente. El daño médico a las estructuras de superficie articular patellar y femoral es una preocupación importante para los cirujanos que utilizan este enfoque quirúrgico, especialmente el enfoque transarticular.
Hasta la fecha, no existe evidencia clínica estadística sobre las ventajas y desventajas de la técnica de uñas intramedular tibial semi-extensión.
Tiempo de publicación: Oct-23-2023
