El abordaje suprapatelar es una técnica quirúrgica modificada para la colocación de un clavo intramedular tibial en posición de rodilla semiextendida. La colocación de un clavo intramedular tibial por este abordaje en posición de hallux valgus presenta numerosas ventajas, pero también desventajas. Algunos cirujanos suelen utilizar el SPN para tratar todas las fracturas tibiales, excepto las extraarticulares del tercio proximal de la tibia.
Las indicaciones para SPN son:
1. Fracturas conminutas o segmentarias del tallo tibial. 2;
2. fracturas de la metáfisis tibial distal;
3. fractura de cadera o rodilla con limitación preexistente de la flexión (p. ej., articulación degenerativa de la cadera o fusión, osteoartritis de la rodilla) o incapacidad para flexionar la rodilla o la cadera (p. ej., dislocación posterior de la cadera, fractura del fémur ipsilateral);
4. fractura de tibia combinada con lesión cutánea en el tendón infrapatelar;
5. una fractura de tibia en un paciente con una tibia demasiado larga (el extremo proximal de la tibia suele ser difícil de visualizar mediante fluoroscopia cuando la longitud de la tibia excede la longitud del trípode a través del cual puede pasar la fluoroscopia).
La ventaja de la técnica de clavo intramedular tibial con rodilla semiextendida para el tratamiento de fracturas de la diáfisis tibial media y tibial distal reside en la simplicidad del reposicionamiento y la facilidad de fluoroscopia. Este abordaje permite un excelente soporte de toda la longitud de la tibia y una fácil reducción sagital de la fractura sin necesidad de manipulación (Figuras 1 y 2). Esto elimina la necesidad de un asistente capacitado para la técnica del clavo intramedular.
Figura 1: Posición típica para la técnica de clavo intramedular en el abordaje infrapatelar: la rodilla se encuentra en flexión sobre un trípode penetrable mediante fluoroscopia. Sin embargo, esta posición puede agravar la mala alineación del bloque de fractura y requiere técnicas de reducción adicionales para la reducción de la fractura.
Figura 2: Por el contrario, la posición de rodilla extendida sobre la rampa de espuma facilita la alineación del bloque de fractura y la manipulación posterior.
Técnicas quirúrgicas
Mesa/Posición: El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una camilla fluoroscópica. Se puede realizar tracción de las extremidades inferiores, pero no es necesaria. La mesa vascular es adecuada para el abordaje suprarrotuliano con clavo intramedular tibial, pero no es necesaria. Sin embargo, la mayoría de las camillas de ajuste de fracturas o camillas fluoroscópicas no se recomiendan, ya que no son adecuadas para el abordaje suprarrotuliano con clavo intramedular tibial.
El acolchado del muslo ipsilateral ayuda a mantener la extremidad inferior en rotación externa. Posteriormente, se utiliza una rampa de espuma estéril para elevar la extremidad afectada por encima del lado contralateral para la fluoroscopia posterolateral. La flexión de cadera y rodilla también ayuda a guiar la colocación de la clavija y el clavo intramedular. El ángulo óptimo de flexión de rodilla aún es objeto de debate; Beltrán et al. sugieren una flexión de 10° y Kubiak, de 30°. La mayoría de los investigadores coinciden en que los ángulos de flexión de rodilla dentro de estos rangos son aceptables.
Sin embargo, Eastman et al. observaron que, al aumentar gradualmente el ángulo de flexión de la rodilla de 10° a 50°, se reducía el efecto del talón femoral en la penetración percutánea del instrumento. Por lo tanto, un mayor ángulo de flexión de la rodilla facilitará la selección de la posición correcta de entrada del clavo intramedular y la corrección de deformidades angulares en el plano sagital.
Fluoroscopia
El arco en C debe colocarse en el lado opuesto de la mesa de la extremidad afectada, y si el cirujano está de pie en el lado de la rodilla afectada, el monitor debe estar en la cabecera del arco en C y cerca. Esto permite que el cirujano y el radiólogo observen fácilmente el monitor, excepto cuando se va a insertar un clavo de bloqueo distal. Aunque no es obligatorio, los autores recomiendan que el arco en C se mueva al mismo lado y el cirujano al lado opuesto cuando se va a colocar un tornillo de bloqueo medial. Alternativamente, el arco en C debe colocarse en el lado afectado mientras el cirujano realiza el procedimiento en el lado contralateral (Figura 3). Este es el método más comúnmente utilizado por los autores porque evita que el cirujano tenga que cambiar del lado medial al lateral al colocar el clavo de bloqueo distal.
Figura 3: El cirujano se coloca del lado opuesto de la tibia afectada para facilitar la inserción del tornillo de bloqueo medial. La pantalla se encuentra frente al cirujano, en la cabeza del arco en C.
Todas las proyecciones fluoroscópicas anteroposteriores y mediolaterales se obtienen sin mover la extremidad afectada. Esto evita el desplazamiento del foco de fractura, que se ha reposicionado antes de que la fractura esté completamente fijada. Además, se pueden obtener imágenes de toda la longitud de la tibia sin inclinar el arco en C mediante el método descrito anteriormente.
Incisión cutánea. Tanto las incisiones limitadas como las adecuadamente extendidas son adecuadas. El abordaje suprapatelar percutáneo para el clavo intramedular se basa en una incisión de 3 cm para introducir el clavo. La mayoría de estas incisiones quirúrgicas son longitudinales, pero también pueden ser transversales, como recomienda el Dr. Morandi. La incisión extendida, utilizada por el Dr. Tornetta y otros, está indicada en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que tienen un abordaje parapatelar predominantemente medial o lateral. La Figura 4 muestra las diferentes incisiones.
Figura 4: Ilustración de diferentes abordajes de incisión quirúrgica. 1- Abordaje transpatelar suprarrotuliano; 2- Abordaje pararrotuliano; 3- Abordaje pararrotuliano con incisión medial limitada; 4- Abordaje pararrotuliano con incisión medial prolongada; 5- Abordaje pararrotuliano lateral. La exposición profunda del abordaje pararrotuliano puede realizarse a través de la articulación o fuera de la bursa articular.
Exposición profunda
El abordaje suprapatelar percutáneo se realiza principalmente separando longitudinalmente el tendón del cuádriceps hasta que el espacio permita el paso de instrumentos como clavos intramedulares. El abordaje del ligamento parapatelar, que pasa junto al músculo cuádriceps, también puede estar indicado para la técnica del clavo intramedular tibial. Se introduce cuidadosamente una aguja roma de trocar y una cánula a través de la articulación femororrotuliana, procedimiento que guía principalmente el punto de entrada anterosuperior del clavo intramedular tibial mediante el trocar femoral. Una vez colocado correctamente el trocar, debe fijarse en su lugar para evitar dañar el cartílago articular de la rodilla.
Se puede utilizar una incisión transligamentosa amplia junto con una incisión cutánea pararrotuliana con hiperextensión, con un abordaje medial o lateral. Si bien algunos cirujanos no preservan la bursa intacta durante la operación, Kubiak et al. consideran que esta debe conservarse intacta y que las estructuras extraarticulares deben exponerse adecuadamente. En teoría, esto proporciona una excelente protección de la articulación de la rodilla y previene daños como la infección.
El abordaje descrito anteriormente también incluye una hemiluxación de la rótula, lo que reduce en cierta medida la presión de contacto sobre las superficies articulares. Cuando resulta difícil evaluar la articulación femororrotuliana con una cavidad articular pequeña y un dispositivo de extensión de rodilla significativamente limitado, los autores recomiendan una semiluxación de la rótula mediante la separación de ligamentos. La incisión transversal media, por otro lado, evita dañar los ligamentos de soporte, pero dificulta la reparación exitosa de una lesión de rodilla.
El punto de entrada de la aguja SPN es el mismo que el del abordaje infrarrotuliano. La fluoroscopia anterior y lateral durante la inserción de la aguja garantiza que el punto de inserción sea correcto. El cirujano debe asegurarse de que la aguja guía no se introduzca demasiado posteriormente en la tibia proximal. Si se introduce demasiado posteriormente, debe reposicionarse con un clavo de bloqueo bajo fluoroscopia coronal posterior. Además, Eastman et al. consideran que perforar el clavo de entrada con la rodilla en flexión pronunciada facilita la posterior reposición de la fractura en hiperextensión.
Herramientas de reducción
Las herramientas prácticas para la reducción incluyen pinzas de reducción puntual de diferentes tamaños, elevadores femorales, dispositivos de fijación externa y fijadores internos para la fijación de pequeños fragmentos de fractura con una sola placa cortical. También se pueden utilizar clavos de bloqueo para el proceso de reducción mencionado. Los martillos de reducción se utilizan para corregir deformidades por angulación sagital y desplazamiento transversal.
Implantes
Muchos fabricantes de fijadores internos ortopédicos han desarrollado sistemas instrumentados para guiar la colocación estándar de clavos intramedulares tibiales. Estos incluyen un brazo de posicionamiento extendido, un dispositivo de medición de longitud de clavo guiado y un expansor medular. Es fundamental que el trócar y los clavos romos del trócar protejan adecuadamente el acceso al clavo intramedular. El cirujano debe reconfirmar la posición de la cánula para evitar lesiones en la articulación patelofemoral o las estructuras periarticulares debido a la proximidad excesiva al dispositivo de inserción.
Tornillos de bloqueo
El cirujano debe asegurarse de insertar un número suficiente de tornillos de bloqueo para mantener una reducción satisfactoria. La fijación de fragmentos de fractura pequeños (proximales o distales) se logra con 3 o más tornillos de bloqueo entre fragmentos de fractura adyacentes, o solo con tornillos de ángulo fijo. El abordaje suprapatelar para el clavo intramedular tibial es similar al abordaje infrapatelar en cuanto a la técnica de atornillado. Los tornillos de bloqueo se atornillan con mayor precisión bajo fluoroscopia.
Cierre de heridas
La succión con una funda externa adecuada durante la dilatación elimina los fragmentos óseos sueltos. Todas las heridas deben irrigarse minuciosamente, especialmente la zona quirúrgica de la rodilla. A continuación, se cierran el tendón o ligamento del cuádriceps y la sutura en el lugar de la rotura, seguido del cierre de la dermis y la piel.
Extracción del clavo intramedular
Sigue siendo controvertido si un clavo intramedular tibial introducido a través de un abordaje suprapatelar puede extraerse mediante un abordaje quirúrgico diferente. El abordaje más común para la extracción de clavos intramedulares es el transarticular suprapatelar. Esta técnica expone el clavo perforando el canal suprapatelar del clavo intramedular con una broca hueca de 5,5 mm. A continuación, se introduce la herramienta de extracción del clavo a través del canal, pero esta maniobra puede ser difícil. Los abordajes parapatelar e infrapatelar son métodos alternativos para la extracción de clavos intramedulares.
Riesgos. Los riesgos quirúrgicos del abordaje suprapatelar para la técnica del clavo intramedular tibial incluyen lesiones en el cartílago rotuliano y femoral del astrágalo, lesiones en otras estructuras intraarticulares, infecciones articulares y restos intraarticulares. Sin embargo, no existen informes de casos clínicos correspondientes. Los pacientes con condromalacia son más propensos a sufrir lesiones de cartílago inducidas médicamente. El daño a las estructuras de la superficie articular rotuliana y femoral es una preocupación importante para los cirujanos que utilizan este abordaje quirúrgico, especialmente el transarticular.
Hasta la fecha, no existe evidencia clínica estadística sobre las ventajas y desventajas de la técnica del clavo intramedular tibial en semiextensión.
Hora de publicación: 23 de octubre de 2023
