El resultado del tratamiento depende del reposicionamiento anatómico del fragmento de fractura, la fijación firme de la fractura, la preservación de una buena cobertura de tejidos blandos y el inicio temprano de ejercicios funcionales.
Anatomía
Elhúmero distalse divide en una columna medial y una columna lateral (Figura 1).
Figura 1 El húmero distal consta de una columna medial y una columna lateral.
La columna medial incluye la porción medial de la epífisis humeral, el epicóndilo medial del húmero y el cóndilo humeral medial, incluyendo el deslizamiento humeral.
La columna lateral comprende la porción lateral de la epífisis humeral, el epicóndilo externo del húmero y el cóndilo externo del húmero, incluyendo la tuberosidad humeral.
Entre las dos columnas laterales se encuentran la fosa coronoidea anterior y la fosa humeral posterior.
Mecanismo de lesión
Las fracturas supracondíleas del húmero suelen estar causadas por caídas desde lugares altos.
Las fracturas intraarticulares en pacientes jóvenes suelen ser consecuencia de traumatismos violentos de alta energía, pero en pacientes mayores pueden producirse por traumatismos violentos de menor energía debido a la osteoporosis.
Mecanografía
(a) Existen fracturas supracondíleas, fracturas condíleas y fracturas intercondíleas.
(b) Fracturas supracondíleas del húmero: el lugar de la fractura se encuentra por encima de la fosa del halcón.
(c) Fractura del cóndilo humeral: el lugar de la fractura se encuentra en la fosa del halcón.
(d) Fractura intercondílea del húmero: el lugar de la fractura se encuentra entre los dos cóndilos distales del húmero.
Figura 2. Tipificación AO.
Clasificación AO de fracturas humerales (Figura 2)
Tipo A: fracturas extraarticulares.
Tipo B: fractura que afecta la superficie articular (fractura de una sola columna).
Tipo C: separación completa de la superficie articular del húmero distal del vástago humeral (fractura bicolumnar).
Cada tipo se divide a su vez en 3 subtipos según el grado de conminución de la fractura (1 a 3 subtipos con un grado de conminución creciente en ese orden).
Figura 3. Tipificación de Riseborough-Radin.
Clasificación Riseborough-Radin de las fracturas intercondíleas del húmero (todos los tipos incluyen la porción supracondílea del húmero).
Tipo I: fractura sin desplazamiento entre la tuberosidad humeral y el astrágalo.
Tipo II: fractura intercondílea del húmero con desplazamiento de la masa fracturada del cóndilo sin deformidad rotacional.
Tipo III: fractura intercondílea del húmero con desplazamiento del fragmento de fractura del cóndilo con deformidad rotacional.
Tipo IV: fractura conminuta grave de la superficie articular de uno o ambos cóndilos (Figura 3).
Figura 4. Fractura de la tuberosidad humeral tipo I.
Figura 5. Estadificación de la fractura de la tuberosidad humeral.
Fractura de la tuberosidad humeral: lesión por cizallamiento del húmero distal.
Tipo I: fractura de toda la tuberosidad humeral, incluido el borde lateral del astrágalo humeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fractura subcondral del cartílago articular de la tuberosidad humeral (fractura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fractura conminuta de la tuberosidad humeral (Figura 5).
Tratamiento no quirúrgico
Los métodos de tratamiento no quirúrgico para las fracturas distales del húmero tienen un papel limitado. El objetivo del tratamiento no quirúrgico es: movilizar la articulación precozmente para evitar la rigidez articular; los pacientes ancianos, que suelen padecer múltiples enfermedades, deben ser tratados con un método sencillo que consiste en inmovilizar la articulación del codo a 60° de flexión durante 2-3 semanas, seguido de actividad ligera.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento es restaurar el rango de movimiento funcional sin dolor de la articulación (30° de extensión del codo, 130° de flexión del codo, 50° de rotación anterior y posterior); la fijación interna firme y estable de la fractura permite comenzar los ejercicios funcionales del codo después de la cicatrización de la herida cutánea; la fijación con doble placa del húmero distal incluye: fijación con doble placa medial y posterolateral, omedial y lateralFijación con doble placa.
Método quirúrgico
(a) El paciente se coloca en posición lateral superior con un revestimiento colocado debajo de la extremidad afectada.
Identificación y protección de los nervios mediano y radial durante la intervención quirúrgica.
El codo posterior puede tener un acceso quirúrgico extendido: osteotomía de halcón cubital o retracción del tríceps para exponer fracturas articulares profundas.
Osteotomía cubital en espina de pescado: proporciona una exposición adecuada, especialmente para fracturas conminutas de la superficie articular. Sin embargo, la pseudoartrosis suele ocurrir en el sitio de la osteotomía. La tasa de pseudoartrosis se ha reducido significativamente con la mejora de la osteotomía cubital en espina de pescado (osteotomía en espiga) y la fijación con alambre o placa de transtensión.
La exposición mediante retracción del tríceps se puede aplicar a fracturas de triple pliegue del húmero distal con conminución articular, y la exposición ampliada del deslizamiento humeral puede cortar y exponer la punta del cúbito a aproximadamente 1 cm.
Se ha comprobado que las dos placas pueden colocarse ortogonalmente o en paralelo, dependiendo del tipo de fractura en la que deban colocarse.
Las fracturas de la superficie articular deben restaurarse a una superficie articular plana y fijarse al vástago humeral.
Figura 6. Fijación interna postoperatoria de la fractura de codo.
Se realizó una fijación temporal del bloque de fractura mediante la aplicación de un alambre K, después de lo cual la placa de compresión de potencia de 3,5 mm se recortó a la forma de la placa según la forma de la columna lateral del húmero distal, y la placa de reconstrucción de 3,5 mm se recortó a la forma de la columna medial, de modo que ambos lados de la placa se ajustaran a la superficie del hueso (la nueva placa de conformación avanzada podría simplificar el proceso). (Figura 6).
Tenga cuidado de no fijar el fragmento de fractura de la superficie articular con tornillos corticales roscados aplicando presión desde el lado medial hacia el lateral.
El punto de migración de la epífisis-húmero es importante para evitar la falta de consolidación de la fractura.
Realizar un injerto óseo para rellenar el defecto óseo, aplicando injertos de hueso esponjoso ilíaco para rellenar el defecto de fractura por compresión: columna medial, superficie articular y columna lateral, injertando hueso esponjoso en el lado con periostio intacto y defecto óseo por compresión en la epífisis.
Recuerda los puntos clave de fijación.
Fijación del fragmento de fractura distal con tantostornillosen la medida de lo posible.
Fijación del mayor número posible de fragmentos de fractura mediante tornillos que se cruzan de medial a lateral.
Se deben colocar placas de acero en los lados medial y lateral del húmero distal.
Opciones de tratamiento: Artroplastia total de codo
En pacientes con fracturas conminutas graves u osteoporosis, la artroplastia total de codo puede restaurar la movilidad de la articulación del codo y la función de la mano, a diferencia de los pacientes con patologías menos exigentes; la técnica quirúrgica es similar a la artroplastia total para los cambios degenerativos de la articulación del codo.
(1) aplicación de una prótesis de vástago largo para prevenir la extensión proximal de la fractura.
(2) Resumen de operaciones quirúrgicas.
(a) El procedimiento se realiza mediante un abordaje posterior del codo, con pasos similares a los utilizados para la incisión y fijación interna de fracturas del húmero distal (ORIF).
Anteriorización del nervio cubital.
Acceso a través de ambos lados del tríceps para extraer el hueso fragmentado (punto clave: no cortar el tope del tríceps en el sitio del halcón cubital).
Se puede extraer todo el húmero distal, incluida la fosa de Hawk, y colocar una prótesis, lo que no dejará secuelas significativas si se extraen entre 1 y 2 cm adicionales.
Ajuste de la tensión intrínseca del músculo tríceps durante la colocación de la prótesis humeral tras la resección del cóndilo humeral.
Escisión de la punta de la eminencia cubital proximal para permitir un mejor acceso para la exposición e instalación del componente de la prótesis cubital (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de codo
cuidados postoperatorios
La inmovilización postoperatoria de la parte posterior de la articulación del codo debe retirarse una vez que la herida cutánea del paciente haya cicatrizado, y se deben iniciar ejercicios funcionales activos con asistencia; la articulación del codo debe mantenerse fija durante el tiempo suficiente después de la artroplastia total para favorecer la cicatrización de la herida cutánea (la articulación del codo puede mantenerse en posición recta durante 2 semanas después de la cirugía para ayudar a obtener una mejor función de extensión); actualmente se utiliza con frecuencia una férula fija removible en la práctica clínica para facilitar los ejercicios de amplitud de movimiento, pudiendo retirarse con frecuencia para proteger mejor la extremidad afectada; los ejercicios funcionales activos suelen iniciarse entre 6 y 8 semanas después de que la herida cutánea haya cicatrizado por completo.
cuidados postoperatorios
La inmovilización postoperatoria de la parte posterior de la articulación del codo debe retirarse una vez que la herida cutánea del paciente haya cicatrizado, y se deben iniciar ejercicios funcionales activos con asistencia; la articulación del codo debe mantenerse fija durante el tiempo suficiente después de la artroplastia total para favorecer la cicatrización de la herida cutánea (la articulación del codo puede mantenerse en posición recta durante 2 semanas después de la cirugía para ayudar a obtener una mejor función de extensión); actualmente se utiliza con frecuencia una férula fija removible en la práctica clínica para facilitar los ejercicios de amplitud de movimiento, pudiendo retirarse con frecuencia para proteger mejor la extremidad afectada; los ejercicios funcionales activos suelen iniciarse entre 6 y 8 semanas después de que la herida cutánea haya cicatrizado por completo.
Fecha de publicación: 3 de diciembre de 2022
