Noticias - El tratamiento de las fracturas de húmero distal

El resultado del tratamiento depende del reposicionamiento anatómico del bloque de fractura, una fuerte fijación de la fractura, la preservación de una buena cobertura de tejidos blandos y el ejercicio funcional temprano.

Anatomía

Elhúmero distalse divide en una columna medial y una columna lateral (Figura 1).

Figura 1 El húmero distal consta de una columna medial y lateral.

La columna medial incluye la porción medial de la epífisis humeral, el epicóndilo medial del húmero y el cóndilo humeral medial, incluido el deslizamiento humeral.

La columna lateral comprende la porción lateral de la epífisis humeral, el epicóndilo externo del húmero y el cóndilo externo del húmero, incluida la tuberosidad humeral.

Entre las dos columnas laterales se encuentra la fosa coronoidea anterior y la fosa humeral posterior.

Mecanismo de lesión

Las fracturas supracondíleas del húmero suelen ser causadas por caídas desde lugares altos.

Los pacientes más jóvenes con fracturas intraarticulares suelen ser causadas por lesiones violentas de alta energía, pero los pacientes mayores pueden tener fracturas intraarticulares por lesiones violentas de baja energía debido a la osteoporosis.

Mecanografía

(a) Hay fracturas supracondilares, fracturas condilares y fracturas intercondilares.

(b) Fracturas supracondíleas del húmero: el sitio de la fractura se encuentra por encima de la fosa del halcón.

(d) fractura intercondilar del húmero: el sitio de la fractura se encuentra entre los dos cóndilos distales del húmero.

Figura 2 Escritura AO

Tipificación de fractura humeral AO (Figura 2)

Tipo A: fracturas extraarticulares.

Tipo B: fractura que afecta la superficie articular (fractura de columna única).

Tipo C: separación completa de la superficie articular del húmero distal del vástago humeral (fractura bicolumnar).

Cada tipo se divide además en 3 subtipos según el grado de conminución de la fractura (1 ~ 3 subtipos con un grado creciente de conminución en ese orden).

Figura 3 Escritura en Riseborough-Radin

Tipificación Riseborough-Radin de las fracturas intercondíleas del húmero (todos los tipos incluyen la porción supracondílea del húmero)

Tipo I: fractura sin desplazamiento entre la tuberosidad humeral y el astrágalo.

Tipo II: fractura intercondilar del húmero con desplazamiento de la masa de fractura del cóndilo sin deformidad rotacional.

Tipo III: fractura intercondílea del húmero con desplazamiento del fragmento de fractura del cóndilo con deformidad rotacional.

Tipo IV: fractura conminuta severa de la superficie articular de uno o ambos cóndilos (Figura 3).

Figura 4 Fractura de la tuberosidad humeral tipo I

Figura 5 Estadificación de la fractura de la tuberosidad humeral

Fractura de la tuberosidad humeral: lesión por cizallamiento del húmero distal

Tipo I: fractura de toda la tuberosidad humeral incluido el borde lateral del astrágalo humeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).

Tipo II: fractura subcondral del cartílago articular de la tuberosidad humeral (fractura de Kocher-Lorenz).

Tipo III: fractura conminuta de la tuberosidad humeral (Figura 5).

Tratamiento no operatorio

Los métodos de tratamiento no quirúrgico para las fracturas de húmero distal tienen un papel limitado.El objetivo del tratamiento no quirúrgico es: movimiento articular temprano para evitar la rigidez articular;Los pacientes de edad avanzada, que en su mayoría padecen enfermedades compuestas múltiples, deben ser tratados con un método simple de entablillar la articulación del codo en 60° de flexión durante 2 a 3 semanas, seguido de una actividad ligera.

Tratamiento quirúrgico

El objetivo del tratamiento es restaurar el rango de movimiento funcional de la articulación sin dolor (30° de extensión del codo, 130° de flexión del codo, 50° de rotación anterior y posterior);la fijación interna firme y estable de la fractura permite el inicio de ejercicios funcionales del codo después de la cicatrización de la herida cutánea;La fijación con doble placa del húmero distal incluye: fijación con doble placa lateral medial y posterior, omedial y lateralFijación con doble placa.

metodo quirurgico

(a) Se coloca al paciente en posición lateral hacia arriba con un revestimiento colocado debajo de la extremidad afectada.

identificación y protección de los nervios mediano y radial intraoperatoriamente.

La parte posterior del codo se puede ampliar mediante acceso quirúrgico: osteotomía cubital en halcón o retracción del tríceps para exponer fracturas articulares profundas.

Osteotomía cubital en ojo de halcón: exposición adecuada, especialmente en fracturas conminutas de la superficie articular.Sin embargo, la pseudoartrosis de la fractura a menudo ocurre en el sitio de la osteotomía.La tasa de pseudoartrosis de fracturas se ha reducido significativamente con la mejora de la osteotomía cubital en halcón (osteotomía en espina de pescado) y la fijación con placa o alambre con banda de transtensión.

La exposición de la retracción del tríceps se puede aplicar a las fracturas de bloque triple del húmero distal con conminución articular, y la exposición ampliada del deslizamiento humeral puede cortar y exponer la punta del halcón cubital a aproximadamente 1 cm.

Se ha comprobado que las dos placas se pueden colocar ortogonalmente o en paralelo, dependiendo del tipo de fractura en la que se deban colocar las placas.

Las fracturas de la superficie articular deben restaurarse en una superficie articular plana y fijarse al vástago humeral.

Figura 6 Fijación interna posoperatoria de fractura de codo

La fijación temporal del bloque de fractura se realizó aplicando un alambre de Kirschner, después de lo cual se recortó la placa de compresión eléctrica de 3,5 mm a la forma de la placa de acuerdo con la forma detrás de la columna lateral del húmero distal, y se colocó la placa de reconstrucción de 3,5 mm. recortada a la forma de la columna medial, de modo que ambos lados de la placa se ajusten a la superficie del hueso (la nueva placa de conformación avanzada podría simplificar el proceso) (Figura 6).

Tenga cuidado de no fijar el fragmento de fractura de la superficie articular con tornillos corticales de rosca completa ejerciendo presión desde el lado medial al lateral.

El sitio de migración de mil epífisis-húmero es importante para evitar la pseudoartrosis de la fractura.

aplicar relleno de injerto óseo en el sitio del defecto óseo, aplicar injertos de hueso esponjoso ilíaco para rellenar el defecto de la fractura por compresión: columna medial, superficie articular y columna lateral, injertar hueso esponjoso en el lado con periostio intacto y defecto óseo por compresión en la epífisis.

Recuerde los puntos clave de fijación.

Fijación del fragmento de fractura distal con tantostornilloscomo sea posible.

Fijación de tantos fragmentos de fractura fragmentarios como sea posible con tornillos que se crucen de medial a lateral.

Se deben colocar placas de acero en los lados medial y lateral del húmero distal.

Opciones de tratamiento: artroplastia total de codo

Para los pacientes con fracturas conminutas graves u osteoporosis, la artroplastia total del codo puede restaurar el movimiento de la articulación del codo y la función de la mano en comparación con los pacientes menos exigentes;la técnica quirúrgica es similar a la artroplastia total para cambios degenerativos de la articulación del codo.

(1) aplicación de una prótesis de tipo vástago largo para evitar la extensión de la fractura proximal.

(2) Resumen de operaciones quirúrgicas.

(a) El procedimiento se realiza mediante un abordaje posterior del codo, con pasos similares a los utilizados para la incisión y fijación interna de la fractura humeral distal (RAFI).

Anteriorización del nervio cubital.

acceda a través de ambos lados del tríceps para eliminar el hueso fragmentado (punto clave: no corte el tope del tríceps en el sitio del halcón cubital).

Se puede extirpar todo el húmero distal, incluida la fosa de halcón, y colocar una prótesis, que no dejará secuelas significativas si se extraen entre 1 y 2 cm adicionales.

Ajuste de la tensión intrínseca del músculo tríceps durante la colocación de la prótesis humeral después de la escisión del cóndilo humeral.

Escisión de la punta de la eminencia cubital proximal para permitir un mejor acceso para la exposición e instalación del componente de la prótesis cubital (Figura 7).

Figura 7 Artroplastia de codo

cuidados postoperatorios

La ferulización posoperatoria de la cara posterior de la articulación del codo debe retirarse una vez que la herida cutánea del paciente cicatriza y deben iniciarse ejercicios funcionales activos con asistencia;la articulación del codo se debe fijar durante un tiempo suficiente después del reemplazo total de la articulación para promover la cicatrización de las heridas de la piel (la articulación del codo se puede fijar en posición recta durante 2 semanas después de la cirugía para ayudar a obtener una mejor función de extensión);actualmente se utiliza clínicamente una férula fija removible para facilitar los ejercicios de rango de movimiento, cuando se puede retirar con frecuencia para proteger mejor la extremidad afectada;El ejercicio funcional activo generalmente se inicia entre 6 y 8 semanas después de que la herida de la piel haya cicatrizado por completo.