El resultado del tratamiento depende del reposicionamiento anatómico del bloque de fractura, la fijación fuerte de la fractura, la preservación de una buena cobertura de tejido blando y el ejercicio funcional temprano.
Anatomía
Elhúmero distalse divide en una columna medial y una columna lateral (Figura 1).
Figura 1 El húmero distal consta de una columna medial y lateral.
La columna medial incluye la porción medial de la epífisis humeral, el epicóndilo medial del húmero y el cóndilo humeral medial, incluido el planeamiento humeral.
La columna lateral que comprende la porción lateral de la epífisis humeral, el epicóndilo externo del húmero y el cóndilo externo del húmero incluida la tuberosidad humeral.
Entre las dos columnas laterales se encuentra la fosa coronoidea anterior y la fosa humeral posterior.
Mecanismo de lesión
Las fracturas supracondíleas del húmero suelen ser causadas por caídas desde lugares altos.
Los pacientes más jóvenes con fracturas intraarticulares suelen ser causados por lesiones violentas de alta energía, pero los pacientes mayores pueden tener fracturas intraarticulares por lesiones violentas de menor energía debido a la osteoporosis.
Mecanografía
(a)Existen fracturas supracondíleas, fracturas condíleas y fracturas intercondíleas.
(b) Fracturas supracondíleas del húmero: el sitio de la fractura se localiza por encima de la fosa del halcón.
(c) Fractura del cóndilo humeral: el sitio de la fractura se localiza en la fosa del halcón.
(d)fractura intercondílea del húmero: el sitio de la fractura se localiza entre los dos cóndilos distales del húmero.
Figura 2 Tipificación AO
Tipificación de fracturas humerales según la AO (Figura 2)
Tipo A: fracturas extraarticulares.
Tipo B: fractura que compromete la superficie articular (fractura unicolumnar).
Tipo C: separación completa de la superficie articular del húmero distal del tallo humeral (fractura bicolumnar).
Cada tipo se divide a su vez en 3 subtipos según el grado de conminución de la fractura (1 ~ 3 subtipos con un grado de conminución creciente en ese orden).
Figura 3 Tipificación Riseborough-Radin
Tipificación Riseborough-Radin de fracturas intercondíleas del húmero (todos los tipos incluyen la porción supracondílea del húmero)
Tipo I: fractura sin desplazamiento entre la tuberosidad humeral y el astrágalo.
Tipo II: fractura intercondílea del húmero con desplazamiento de la masa de fractura del cóndilo sin deformidad rotacional.
Tipo III: fractura intercondílea del húmero con desplazamiento del fragmento de fractura del cóndilo con deformidad rotacional.
Tipo IV: fractura conminuta grave de la superficie articular de uno o ambos cóndilos (Figura 3).
Figura 4 Fractura de la tuberosidad humeral tipo I
Figura 5 Estadificación de la fractura de la tuberosidad humeral
Fractura de la tuberosidad humeral: lesión por cizallamiento del húmero distal
Tipo I: fractura de toda la tuberosidad humeral incluido el borde lateral del astrágalo humeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fractura subcondral del cartílago articular de la tuberosidad humeral (fractura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fractura conminuta de la tuberosidad humeral (Figura 5).
Tratamiento no quirúrgico
Los métodos de tratamiento no quirúrgico para las fracturas distales del húmero tienen un papel limitado. El objetivo del tratamiento no quirúrgico es la movilización temprana de la articulación para evitar la rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que en su mayoría padecen múltiples enfermedades compuestas, deben ser tratados con un método simple de inmovilización de la articulación del codo en flexión de 60° durante 2-3 semanas, seguida de actividad ligera.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento es restaurar el rango funcional de movimiento sin dolor de la articulación (30° de extensión del codo, 130° de flexión del codo, 50° de rotación anterior y posterior); la fijación interna firme y estable de la fractura permite el inicio de ejercicios funcionales del codo después de la cicatrización de la herida de la piel; la fijación con doble placa del húmero distal incluye: fijación con doble placa medial y posterolateral, omedial y lateralfijación de doble placa.
Método quirúrgico
(a) Se coloca al paciente en posición lateral ascendente con un revestimiento colocado debajo de la extremidad afectada.
Identificación y protección de los nervios mediano y radial intraoperatoriamente.
El codo posterior se puede extender mediante acceso quirúrgico: osteotomía del halcón cubital o retracción del tríceps para exponer fracturas articulares profundas.
Osteotomía cubital en ojo de halcón: exposición adecuada, especialmente en fracturas conminutas de la superficie articular. Sin embargo, la pseudoartrosis de fracturas suele ocurrir en el sitio de la osteotomía. La tasa de pseudoartrosis de fracturas se ha reducido significativamente con la mejora de la osteotomía cubital en ojo de halcón (osteotomía en espiga) y la fijación con banda de transtensión con alambre o placa.
La exposición por retracción del tríceps se puede aplicar a fracturas del bloque triple del húmero distal con conminución articular, y la exposición expandida del deslizamiento humeral puede cortar y exponer la punta del halcón cubital a aproximadamente 1 cm.
Se ha encontrado que las dos placas se pueden colocar ortogonalmente o en paralelo, dependiendo del tipo de fractura en la que se deben colocar las placas.
Las fracturas de la superficie articular deben restaurarse a una superficie articular plana y fijarse al vástago humeral.
Figura 6 Fijación interna postoperatoria de fractura de codo
La fijación temporal del bloque de fractura se realizó mediante la aplicación de un alambre K, después de lo cual se recortó la placa de compresión de potencia de 3,5 mm a la forma de la placa de acuerdo con la forma detrás de la columna lateral del húmero distal, y la placa de reconstrucción de 3,5 mm se recortó a la forma de la columna medial, de modo que ambos lados de la placa encajaran en la superficie del hueso (la nueva placa de conformación avanzada podría simplificar el proceso) (Figura 6).
Tenga cuidado de no fijar el fragmento de fractura de la superficie articular con tornillos corticales totalmente roscados con presión desde el lado medial al lateral.
El sitio de migración de mil epífisis-húmero es importante para evitar la no unión de la fractura.
administrar relleno de injerto óseo en el sitio del defecto óseo, aplicar injertos de hueso esponjoso ilíaco para rellenar el defecto de fractura por compresión: columna medial, superficie articular y columna lateral, injertar hueso esponjoso en el lado con periostio intacto y defecto óseo por compresión en la epífisis.
Recuerde los puntos clave de la fijación.
Fijación del fragmento de fractura distal con tantostornilloslo más posible.
fijación de tantos fragmentos de fractura fragmentarios como sea posible con tornillos que cruzan de medial a lateralmente.
Se deben colocar placas de acero en los lados medial y lateral del húmero distal.
Opciones de tratamiento: Artroplastia total de codo
En pacientes con fracturas conminutas graves u osteoporosis, la artroplastia total del codo puede restaurar el movimiento de la articulación del codo y la función de la mano en los pacientes menos exigentes; la técnica quirúrgica es similar a la artroplastia total para los cambios degenerativos de la articulación del codo.
(1) aplicación de una prótesis de vástago largo para prevenir la extensión de la fractura proximal.
(2) Resumen de operaciones quirúrgicas.
(a) El procedimiento se realiza utilizando un abordaje posterior del codo, con pasos similares a los utilizados para la incisión de la fractura humeral distal y la fijación interna (ORIF).
Anteriorización del nervio cubital.
acceso a través de ambos lados del tríceps para retirar el hueso fragmentado (punto clave: no cortar el tope del tríceps en el sitio del gavilán cubital).
Se puede extirpar todo el húmero distal, incluida la fosa del halcón, y colocar una prótesis, que no dejará secuelas significativas si se extirpan entre 1 y 2 cm adicionales.
Ajuste de la tensión intrínseca del músculo tríceps durante la colocación de la prótesis humeral después de la escisión del cóndilo humeral.
Excisión de la punta de la eminencia cubital proximal para permitir un mejor acceso para la exposición e instalación del componente de la prótesis cubital (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de codo
Cuidados postoperatorios
La férula postoperatoria del aspecto posterior de la articulación del codo debe retirarse una vez que la herida de la piel del paciente haya sanado, y deben iniciarse ejercicios funcionales activos con asistencia; la articulación del codo debe fijarse durante un tiempo suficiente después del reemplazo total de la articulación para promover la cicatrización de la herida de la piel (la articulación del codo se puede fijar en posición recta durante 2 semanas después de la cirugía para ayudar a obtener una mejor función de extensión); ahora se usa comúnmente en la clínica una férula fija removible para facilitar los ejercicios de rango de movimiento cuando se puede quitar con frecuencia para proteger mejor la extremidad afectada; el ejercicio funcional activo generalmente se inicia de 6 a 8 semanas después de que la herida de la piel haya sanado por completo.
Cuidados postoperatorios
La férula postoperatoria del aspecto posterior de la articulación del codo debe retirarse una vez que la herida de la piel del paciente haya sanado, y deben iniciarse ejercicios funcionales activos con asistencia; la articulación del codo debe fijarse durante un tiempo suficiente después del reemplazo total de la articulación para promover la cicatrización de la herida de la piel (la articulación del codo se puede fijar en posición recta durante 2 semanas después de la cirugía para ayudar a obtener una mejor función de extensión); ahora se usa comúnmente en la clínica una férula fija removible para facilitar los ejercicios de rango de movimiento cuando se puede quitar con frecuencia para proteger mejor la extremidad afectada; el ejercicio funcional activo generalmente se inicia de 6 a 8 semanas después de que la herida de la piel haya sanado por completo.
Hora de publicación: 03-dic-2022
