Noticias - La historia del reemplazo de hombro

El concepto de reemplazo artificial de hombro fue propuesto por primera vez por Themistocles Gluck en 1891. Las articulaciones artificiales mencionadas y diseñadas en conjunto incluyen cadera, muñeca, etc. La primera cirugía de reemplazo de hombro fue realizada en un paciente en 1893 por el cirujano francés Jules Emile Péan en el Hôpital International de París a un paciente de 37 años con tuberculosis de las articulaciones y los huesos. La primera artroplastia de hombro documentada. La prótesis fue hecha por el dentista J. Porter Michaels de París, y el humeralprovenirLa prótesis estaba hecha de platino y se fijaba a una cabeza de goma recubierta de parafina mediante alambre, formando así un implante rígido. Los resultados iniciales del paciente fueron satisfactorios, pero la prótesis tuvo que ser retirada dos años después debido a múltiples recaídas de tuberculosis. Este fue el primer intento de reemplazo artificial de hombro realizado en humanos.

En 1951, Frederick Krueger informó sobre el uso de una prótesis de hombro anatómicamente más significativa, hecha de vitaminas y moldeada a partir del húmero proximal de un cadáver. Esta se utilizó con éxito para tratar a un paciente joven con osteonecrosis de la cabeza humeral.

Pero la prótesis de hombro verdaderamente moderna fue diseñada y desarrollada por el gurú del hombro Charles Neer. En 1953, para solucionar los resultados insatisfactorios de su tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales del húmero, Neer desarrolló una prótesis anatómica proximal del húmero para fracturas de la cabeza humeral, que fue mejorada varias veces en las dos décadas siguientes, diseñando respectivamente prótesis de segunda y tercera generación.

A principios de la década de 1970, para solucionar el problema de la artroplastia de hombro en pacientes con disfunción grave del manguito rotador, Neer propuso por primera vez el concepto de artroplastia inversa de hombro (RTSA). Sin embargo, debido al fallo prematuro del componente glenoideo, el concepto fue posteriormente abandonado. En 1985, Paul Grammont mejoró el concepto propuesto por Neer, desplazando el centro de rotación medial y distalmente, modificando el brazo de palanca y la tensión del deltoides, resolviendo así de forma óptima el problema de la pérdida de función del manguito rotador.

Principios de diseño de la prótesis transhombro

La artroplastia inversa de hombro (RTSA) invierte la relación anatómica del hombro natural para restaurar su estabilidad. La RTSA crea un punto de apoyo y un centro de rotación (CoR) al hacer que la cavidad glenoidea sea convexa y la cabeza humeral cóncava. La función biomecánica de este punto de apoyo es evitar que la cabeza humeral se mueva hacia arriba cuando el músculo deltoides se contrae para abducir el brazo. La característica de la RTSA es que el centro de rotación de la articulación artificial del hombro y la posición de la cabeza humeral con respecto al hombro natural se desplazan hacia adentro y hacia abajo. Los diferentes diseños de prótesis RTSA varían. La cabeza humeral se desplaza hacia abajo entre 25 y 40 mm y hacia adentro entre 5 y 20 mm.

En comparación con la articulación natural del hombro, una ventaja evidente del desplazamiento interno del centro de rotación (CoR) es que el brazo de palanca de abducción del deltoides aumenta de 10 mm a 30 mm, lo que mejora la eficiencia de la abducción del deltoides y permite generar el mismo torque con menor fuerza muscular. Esta característica también hace que la abducción de la cabeza humeral ya no dependa completamente de la función de depresión del manguito rotador.

Este es el diseño y la biomecánica de la artroplastia total de hombro invertida (RTSA), y puede resultar un poco aburrido y difícil de entender. ¿Existe una forma más sencilla de comprenderlo? La respuesta es sí.

El primer aspecto es el diseño de la RTSA. Si observamos detenidamente las características de cada articulación del cuerpo humano, podemos encontrar algunas reglas. Las articulaciones humanas se pueden dividir a grandes rasgos en dos categorías. Una son las articulaciones cercanas al tronco, como los hombros y las caderas, donde el extremo proximal es la "cavidad" y el extremo distal es la "esfera".

El otro tipo son las articulaciones distales comorodillasy codos, siendo el extremo proximal la "bola" y el extremo distal la "copa".

El plan adoptado por los pioneros médicos al diseñar prótesis de hombro en sus inicios fue restaurar la estructura anatómica del hombro natural en la medida de lo posible, por lo que todos los diseños presentaban el extremo proximal en forma de "copa" y el extremo distal en forma de "bola". Algunos investigadores incluso diseñaron deliberadamente la "copa" para que fuera más grande y profunda con el fin de aumentar la estabilidad de la articulación, de forma similar a la del hombro humano.articulación de la caderaPero más tarde se demostró que aumentar la estabilidad en realidad incrementaba la tasa de fallos, por lo que este diseño se adoptó rápidamente. En cambio, la artroplastia total de hombro invierte las características anatómicas del hombro natural, invirtiendo la "bola" y la "cadera", haciendo que la articulación original de la "cadera" se parezca más a un "codo" o una "rodilla". Este cambio subversivo finalmente resolvió muchas dificultades y dudas sobre el reemplazo artificial de hombro y, en muchos casos, su eficacia a largo y corto plazo ha mejorado significativamente.

Asimismo, el diseño de la RTSA desplaza el centro de rotación para permitir una mayor eficiencia en la abducción del deltoides, lo cual puede sonar complejo. Si comparamos la articulación del hombro con un balancín, resulta fácil de comprender. Como se muestra en la figura siguiente, al aplicar el mismo torque en la dirección A (la fuerza de contracción del deltoides), si se modifican el punto de apoyo y la posición inicial, es evidente que se puede generar un torque mayor (la fuerza de abducción del brazo) en la dirección B.

Un cambio en el centro de rotación de la artroplastia total de hombro invertida tiene un efecto similar, permitiendo que un hombro desestabilizado inicie la abducción sin la depresión del manguito rotador. Como dijo Arquímedes: ¡Dadme un punto de apoyo y moveré la Tierra!

Indicaciones y contraindicaciones de la artroplastia total de hombro invertida (RTSA)

La indicación clásica para la artroplastia total de hombro invertida (ATHI) es la artropatía por rotura del manguito rotador (AMR), una rotura gigante del manguito rotador con osteoartritis, que se caracteriza típicamente por el desplazamiento superior de la cabeza humeral, lo que provoca cambios degenerativos continuos en la cavidad glenoidea, el acromion y la cabeza humeral. El desplazamiento superior de la cabeza humeral se debe a un desequilibrio en el par de fuerzas bajo la acción del deltoides tras la disfunción del manguito rotador. La AMR es más frecuente en mujeres mayores, en quienes puede presentarse una "pseudoparálisis" clásica.

El uso de la artroplastia de hombro, especialmente la artroplastia total de hombro invertida (RTSA), ha aumentado sustancialmente en las últimas dos décadas. Gracias a los resultados iniciales exitosos de la aplicación de la RTSA, el continuo desarrollo de la técnica quirúrgica y la aplicación experta de esta técnica, las indicaciones iniciales más restringidas para la RTSA se han ampliado y, por lo tanto, la mayoría de los procedimientos de artroplastia de hombro que se realizan actualmente son RTSA.

Por ejemplo, la artroplastia total de hombro anatómica (ATSA) era la opción preferida para la osteoartritis de hombro sin rotura del manguito rotador en el pasado, pero en los últimos años, el número de personas que mantienen esta opinión parece estar disminuyendo gradualmente. Existen los siguientes aspectos que explican esta tendencia. Primero, hasta el 10 % de los pacientes que reciben ATSA ya presentan una rotura del manguito rotador. Segundo, en algunos casos, la integridad estructural de la función del manguito rotador no es completa, especialmente en algunos pacientes de edad avanzada. Finalmente, incluso si el manguito rotador está intacto al momento de la cirugía, la degeneración del manguito rotador ocurre con la edad, especialmente después de los procedimientos de ATSA, y existe una gran incertidumbre sobre su función. Este fenómeno suele ocurrir en pacientes mayores de 70 años. Por lo tanto, cada vez más cirujanos han comenzado a optar por la artroplastia total de hombro invertida (RTSA) ante la osteoartritis de hombro pura. Esta situación ha dado lugar a una nueva forma de pensar: que la artroplastia total de hombro invertida (RTSA) también podría ser la primera opción para pacientes con osteoartritis con el manguito rotador intacto, basándose únicamente en la edad.

De manera similar, en el pasado, para desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MRCT) sin osteoartritis, los métodos alternativos incluyen descompresión subacromial, reconstrucción parcial del manguito rotador, método chino y reconstrucción de la cápsula articular superior, con una tasa de éxito variable. Basándose en la experiencia y la aplicación exitosa de la artroplastia total de hombro invertida (RTSA) en diversas situaciones, cada vez más operadores han probado recientemente la RTSA ante un MRCT simple, con un éxito notable y una tasa de supervivencia de la implantación a 10 años superior al 90%.

En resumen, además de la CTA, las indicaciones ampliadas actuales para la RTSA incluyen desgarros grandes e irreparables del manguito rotador sin osteoartropatía inflamatoria, tumores, fracturas agudas, artritis postraumática, defectos óseos o articulaciones óseas gravemente deformadas, inflamación y luxaciones recurrentes del hombro.

Existen pocas contraindicaciones para la artroplastia total de hombro invertida (RTSA). Excepto por las contraindicaciones generales para el reemplazo articular artificial, como la infección, la disfunción del músculo deltoides constituye una contraindicación absoluta para la RTSA. Asimismo, en el caso de fracturas proximales del húmero, las fracturas abiertas y las lesiones del plexo braquial también deben considerarse contraindicaciones, mientras que las lesiones aisladas del nervio axilar deben considerarse contraindicaciones relativas.

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

Principios de la rehabilitación postoperatoria:

Movilizar el entusiasmo de los pacientes por la rehabilitación y establecer expectativas realistas para ellos.

Reduce el dolor y la inflamación, y protege las estructuras en proceso de curación, pero normalmente no es necesario proteger el músculo subescapular.

La luxación anterior de la articulación del hombro es probable que ocurra en las posiciones extremas de hiperextensión, aducción y rotación interna, o abducción y rotación externa. Por lo tanto, se deben evitar movimientos como el dorso de la mano durante 4 a 6 semanas después de la operación. Estas posiciones conllevan riesgo de luxación.

Después de 4 a 6 semanas, aún es necesario comunicarse con el cirujano y obtener su autorización antes de comenzar con los movimientos y posiciones mencionados anteriormente.

Los ejercicios de rehabilitación postoperatoria deben realizarse primero sin apoyar el peso y luego con él, primero sin resistencia y luego con resistencia, primero de forma pasiva y luego de forma activa.

Actualmente, no existe un estándar de rehabilitación estricto y uniforme, y existen grandes diferencias en los planes de los distintos investigadores.

Estrategia de actividades de la vida diaria (AVD) del paciente (0-6 semanas):