Noticias - La historia del reemplazo de hombro

El concepto de reemplazo artificial de hombro fue propuesto por primera vez por Temístocles Gluck en 1891. Las articulaciones artificiales mencionadas y diseñadas conjuntamente incluyen cadera, muñeca, etc. La primera cirugía de reemplazo de hombro fue realizada en 1893 por el cirujano francés Jules Emile Péan en el Hospital Internacional de París, en un paciente de 37 años con tuberculosis articular y ósea. La primera artroplastia de hombro documentada. La prótesis fue fabricada por el dentista J. Porter Michaels de París, y el húmero...provenirSe fabricó con platino y se fijó mediante alambre a una cabeza de goma recubierta de parafina para formar un implante constreñido. Los resultados iniciales del paciente fueron satisfactorios, pero la prótesis finalmente se retiró después de dos años debido a múltiples recurrencias de tuberculosis. Este es el primer intento realizado en humanos de reemplazo artificial de hombro.

En 1951, Frederick Krueger informó sobre el uso de una prótesis de hombro de mayor relevancia anatómica, hecha de vitaminas y moldeada a partir del húmero proximal de un cadáver. Esta prótesis se utilizó con éxito para tratar a un paciente joven con osteonecrosis de la cabeza humeral.

Pero el reemplazo de hombro verdaderamente moderno fue diseñado y desarrollado por el experto en hombro Charles Neer. En 1953, para solucionar los resultados insatisfactorios del tratamiento quirúrgico de las fracturas humerales proximales, Neer desarrolló una prótesis humeral proximal anatómica para fracturas de cabeza humeral, que fue mejorada varias veces en las dos décadas siguientes, respectivamente. Diseñó prótesis de segunda y tercera generación.

A principios de la década de 1970, para solucionar el reemplazo de hombro en pacientes con disfunción grave del manguito rotador, Neer propuso por primera vez el concepto de artroplastia inversa de hombro (RTSA). Sin embargo, debido al fallo temprano del componente glenoideo, este concepto se abandonó posteriormente. En 1985, Paul Grammont mejoró el concepto propuesto por Neer, desplazando el centro de rotación medial y distalmente, modificando el brazo de momento y la tensión del deltoides, solucionando así eficazmente el problema de la pérdida de función del manguito rotador.

Principios de diseño de la prótesis transhombro

La artroplastia inversa de hombro (RTSA) invierte la relación anatómica del hombro natural para restaurar la estabilidad del hombro. La RTSA crea un punto de apoyo y un centro de rotación (CDR) al hacer que el lado glenoideo sea convexo y el lado de la cabeza humeral cóncavo. La función biomecánica de este punto de apoyo es evitar que la cabeza humeral se mueva hacia arriba cuando el músculo deltoides se contrae para abducir el brazo. La característica de la RTSA es que el centro de rotación de la articulación artificial del hombro y la posición de la cabeza humeral con respecto al hombro natural se mueven hacia adentro y hacia abajo. Los diferentes diseños de prótesis RTSA son diferentes. La cabeza humeral se mueve hacia abajo de 25 a 40 mm y hacia adentro de 5 a 20 mm.

En comparación con la articulación natural del hombro, una ventaja evidente del desplazamiento interno del CDR es que el brazo de momento de abducción del deltoides aumenta de 10 mm a 30 mm, lo que mejora la eficiencia de abducción del deltoides y reduce la fuerza muscular generada. Con el mismo torque, la abducción de la cabeza humeral ya no depende completamente de la función de depresión del manguito rotador.

Este es el diseño y la biomecánica del RTSA, y puede resultar un poco aburrido y difícil de entender. ¿Hay una manera más sencilla de entenderlo? La respuesta es sí.

El primero es el diseño del RTSA. Al observar cuidadosamente las características de cada articulación del cuerpo humano, podemos encontrar algunas reglas. Las articulaciones humanas se pueden dividir, a grandes rasgos, en dos categorías. Una es la de las articulaciones cercanas al tronco, como los hombros y las caderas, donde el extremo proximal es la "copa" y el distal es la "bola".

El otro tipo son las articulaciones distales comorodillasy codos, siendo el extremo proximal la "bola" y el extremo distal la "copa".

El plan adoptado por los pioneros médicos al diseñar prótesis artificiales para la articulación del hombro en sus inicios fue restaurar la estructura anatómica del hombro natural en la medida de lo posible. Por lo tanto, todos los planes se diseñaron con el extremo proximal en forma de copa y el distal en forma de bola. Algunos investigadores incluso diseñaron deliberadamente la copa para que fuera más grande y profunda a fin de aumentar la estabilidad de la articulación, similar a la del ser humano.articulación de la caderaPero posteriormente se demostró que aumentar la estabilidad incrementaba la tasa de fallos, por lo que este diseño se adoptó rápidamente. Por otro lado, la RTSA invierte las características anatómicas del hombro natural, invirtiendo la "bola" y la "copa", haciendo que la articulación original de la "cadera" se parezca más a un "codo" o una "rodilla". Este cambio revolucionario finalmente resolvió muchas dificultades y dudas sobre el reemplazo artificial de hombro, y en muchos casos, su eficacia a corto y largo plazo ha mejorado significativamente.

Asimismo, el diseño del RTSA desplaza el centro de rotación para aumentar la eficiencia de la abducción del deltoides, lo cual puede parecer un poco extraño. Si comparamos la articulación del hombro con un balancín, es fácil de entender. Como se muestra en la figura a continuación, al aplicar el mismo torque en la dirección A (la fuerza de contracción del deltoides), si se modifican el punto de apoyo y la posición inicial, es evidente que se puede generar un torque mayor (la fuerza de abducción del brazo) en la dirección B.

Un cambio en el centro de rotación del RTSA tiene un efecto similar, permitiendo que un hombro desestabilizado inicie la abducción sin la depresión del manguito rotador. Como dijo Arquímedes: «¡Dadme un punto de apoyo y puedo mover la Tierra entera!».

Indicaciones y contraindicaciones de RTSA

La indicación clásica para la RTSA es la artropatía por desgarro del manguito rotador (ATC), un desgarro importante del manguito rotador con osteoartritis, que se caracteriza típicamente por el desplazamiento ascendente de la cabeza humeral, lo que resulta en cambios degenerativos continuos en la glenoides, el acromion y la cabeza humeral. Este desplazamiento ascendente de la cabeza humeral se debe a un desequilibrio en el par de fuerzas bajo la acción del deltoides tras una disfunción del manguito rotador. La ATC es más frecuente en mujeres mayores, donde puede presentarse una pseudoparálisis clásica.

El uso de la artroplastia de hombro, especialmente la RTSA, ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas. Gracias a los primeros resultados satisfactorios de la aplicación de la RTSA, el continuo desarrollo de la técnica quirúrgica y su aplicación eficaz, las indicaciones iniciales, más limitadas, para la RTSA se han ampliado y, por lo tanto, la mayoría de los procedimientos de artroplastia de hombro que se realizan actualmente son RTSA.

Por ejemplo, la artroplastia total anatómica de hombro (ATSA) era la opción preferida para la osteoartritis de hombro sin desgarro del manguito rotador en el pasado, pero en los últimos años, el número de personas que sostienen esta opinión parece estar disminuyendo gradualmente. Existen los siguientes aspectos que han llevado a esta tendencia. Primero, hasta el 10% de los pacientes que se someten a ATSA ya presentan un desgarro del manguito rotador. Segundo, en algunos casos, la integridad estructural de la función del manguito rotador no es completa, especialmente en algunos pacientes de edad avanzada. Finalmente, incluso si el manguito rotador está intacto al momento de la cirugía, la degeneración del manguito rotador ocurre con la edad, especialmente después de los procedimientos de ATSA, y existe una gran incertidumbre sobre la función del manguito rotador. Este fenómeno suele ocurrir en pacientes mayores de 70 años. Por lo tanto, cada vez más cirujanos comenzaron a optar por la RTSA para abordar la osteoartritis de hombro pura. Esta situación ha llevado a un nuevo pensamiento: que la RTSA también puede ser la primera opción para pacientes con osteoartritis con un manguito rotador intacto basándose únicamente en la edad.

De manera similar, en el pasado, para desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MRCT) sin osteoartritis, los métodos alternativos incluían la descompresión subacromial, la reconstrucción parcial del manguito rotador, el método chino y la reconstrucción de la cápsula articular superior. La tasa de éxito varía. Debido a la eficacia y el éxito de la RTSA en diversas situaciones, cada vez más operadores han probado la RTSA en lugar de una MRCT simple, con gran éxito, con una tasa de supervivencia de la implantación a 10 años superior al 90%.

En resumen, además de la CTA, las indicaciones ampliadas actuales para RTSA incluyen grandes desgarros irreparables del manguito rotador sin osteoartropatía inflamatoria, tumores, fracturas agudas, artritis postraumática, defectos óseos o articulaciones óseas gravemente deformadas, inflamación y dislocaciones recurrentes del hombro.

Existen pocas contraindicaciones para la RTSA. Salvo las contraindicaciones generales para la prótesis articular, como la infección, la disfunción del músculo deltoides es una contraindicación absoluta. Además, en el caso de las fracturas proximales del húmero, las fracturas expuestas y las lesiones del plexo braquial también deben considerarse contraindicaciones, mientras que las lesiones aisladas del nervio axilar deben considerarse contraindicaciones relativas.

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

Principios de la rehabilitación postoperatoria:

Movilizar el entusiasmo de los pacientes por la rehabilitación y establecer expectativas razonables para ellos.

Reduce el dolor y la inflamación y protege las estructuras en curación, pero normalmente no es necesario proteger el subescapular.

Es probable que se produzca una luxación anterior de la articulación del hombro en las posiciones finales de hiperextensión, aducción y rotación interna, o abducción y rotación externa. Por lo tanto, se deben evitar movimientos como los golpes de revés durante 4 a 6 semanas después de la operación. Estas posiciones conllevan riesgo de luxación.

Después de 4 a 6 semanas, todavía es necesario comunicarse con el cirujano y obtener su permiso antes de comenzar los movimientos y posiciones mencionados anteriormente.

Los ejercicios de rehabilitación postoperatoria deben realizarse primero sin carga y luego con carga, primero sin resistencia y luego con resistencia, primero de forma pasiva y luego de forma activa.

En la actualidad, no existe un estándar de rehabilitación estricto y uniforme y existen grandes diferencias en los planes de los distintos investigadores.

Estrategia para las actividades de la vida diaria (AVD) del paciente (0 a 6 semanas):