Las fracturas proximales del fémur son lesiones clínicas comunes resultantes de traumatismos de alta energía. Debido a las características anatómicas del fémur proximal, el trazo de fractura suele estar próximo a la superficie articular y puede extenderse hacia la articulación, lo que lo hace menos adecuado para la fijación con clavo intramedular. En consecuencia, un porcentaje significativo de casos aún depende de la fijación mediante un sistema de placa y tornillo. Sin embargo, las características biomecánicas de las placas fijadas excéntricamente suponen un mayor riesgo de complicaciones, como el fallo de la fijación lateral, la rotura de la fijación interna y la extracción del tornillo. El uso de la asistencia de la placa medial para la fijación, si bien es eficaz, presenta las desventajas de un mayor traumatismo, un tiempo quirúrgico prolongado, un mayor riesgo de infección postoperatoria y una mayor carga económica para los pacientes.
Dadas estas consideraciones, para lograr un equilibrio razonable entre las desventajas biomecánicas de las placas laterales simples y el trauma quirúrgico asociado con el uso de placas dobles, tanto mediales como laterales, investigadores extranjeros han adoptado una técnica que consiste en la fijación de la placa lateral con fijación percutánea suplementaria con tornillos en el lado medial. Este enfoque ha demostrado resultados clínicos favorables.
Después de la anestesia, el paciente se coloca en posición supina.
Paso 1: Reducción de la fractura. Insertar una aguja Kocher de 2,0 mm en la tuberosidad tibial, aplicar tracción para restablecer la longitud de la extremidad y usar una rodillera para corregir el desplazamiento en el plano sagital.
Paso 2: Colocación de la placa de acero lateral. Tras la reducción básica por tracción, aborde directamente el fémur lateral distal, elija una placa de bloqueo de longitud adecuada para mantener la reducción e inserte dos tornillos en los extremos proximal y distal de la fractura para mantener la reducción. En este punto, es importante tener en cuenta que los dos tornillos distales deben colocarse lo más cerca posible de la parte frontal para evitar afectar la colocación de los tornillos mediales.
Paso 3: Colocación de los tornillos de la columna medial. Tras estabilizar la fractura con la placa de acero lateral, utilice una broca de 2,8 mm guiada por tornillo para acceder al cóndilo medial, con la punta de la aguja ubicada en la posición media o posterior del bloque femoral distal, en diagonal hacia afuera y hacia arriba, penetrando la cortical opuesta. Tras una reducción radioscópica satisfactoria, utilice una broca de 5,0 mm para crear un orificio e insertar un tornillo de esponjosa de 7,3 mm.
Diagrama que ilustra el proceso de reducción y fijación de la fractura. Mujer de 74 años con una fractura intraarticular femoral distal (AO 33C1). (A, B) Radiografías laterales preoperatorias que muestran un desplazamiento significativo de la fractura femoral distal; (C) Tras la reducción de la fractura, se inserta una placa lateral externa con tornillos que fijan los extremos proximal y distal; (D) Imagen de fluoroscopia que muestra la posición correcta de la guía medial; (E, F) Radiografías laterales y anteroposteriores postoperatorias tras la inserción del tornillo de la columna medial.
Durante el proceso de reducción es importante tener en cuenta los siguientes puntos:
(1) Utilice una guía con tornillo. La inserción de tornillos de la columna medial es relativamente extensa, y el uso de una guía sin tornillo puede generar un ángulo elevado durante la perforación del cóndilo medial, haciéndolo propenso a deslizamientos.
(2) Si los tornillos en la placa lateral sujetan eficazmente la corteza lateral pero no logran una fijación efectiva de la corteza dual, ajuste la dirección del tornillo hacia adelante, permitiendo que los tornillos penetren el lado anterior de la placa lateral para lograr una fijación satisfactoria de la corteza dual.
(3) Para los pacientes con osteoporosis, insertar una arandela con el tornillo de la columna medial puede evitar que el tornillo corte el hueso.
(4) Los tornillos en el extremo distal de la placa pueden obstruir la inserción de los tornillos de la columna medial. Si se encuentra una obstrucción durante la inserción de los tornillos de la columna medial, considere retirar o reposicionar los tornillos distales de la placa lateral, priorizando la colocación de los tornillos de la columna medial.
Caso 2. Paciente femenina de 76 años con fractura extraarticular de fémur distal. (A, B) Radiografías preoperatorias que muestran desplazamiento significativo, deformidad angular y desplazamiento coronal de la fractura; (C, D) Radiografías posoperatorias en proyecciones lateral y anteroposterior que muestran fijación con placa lateral externa combinada con tornillos de columna medial; (E, F) Radiografías de seguimiento a los 7 meses de la operación que revelan una excelente consolidación de la fractura sin signos de fallo de la fijación interna.
Caso 3. Paciente femenina de 70 años con fractura periprotésica alrededor del implante femoral. (A, B) Radiografías preoperatorias que muestran una fractura periprotésica alrededor del implante femoral tras una artroplastia total de rodilla, con fractura extraarticular y fijación protésica estable; (C, D) Radiografías postoperatorias que ilustran la fijación con una placa lateral externa combinada con tornillos de columna medial mediante un abordaje extraarticular; (E, F) Radiografías de control a los 6 meses de la operación que muestran una excelente consolidación de la fractura, con la fijación interna colocada.
Hora de publicación: 10 de enero de 2024
