En las últimas décadas, la incidencia de fracturas proximales de húmero (FPH) ha aumentado en más del 28%, y la tasa de intervenciones quirúrgicas en más del 10% en pacientes de 65 años o más. Evidentemente, la disminución de la densidad ósea y el aumento de las caídas son factores de riesgo importantes en la creciente población anciana. Si bien existen diversos tratamientos quirúrgicos para las FPH desplazadas o inestables, no hay consenso sobre el mejor abordaje quirúrgico para los ancianos. El desarrollo de placas de estabilización angular ha proporcionado una opción de tratamiento quirúrgico para las FPH, pero debe considerarse la alta tasa de complicaciones, que puede llegar al 40%. Las más frecuentes son el colapso en aducción con desplazamiento del tornillo y la necrosis avascular (NAV) de la cabeza humeral.
La reducción anatómica de la fractura, la restauración del momento humeral y la fijación subcutánea precisa del tornillo pueden reducir dichas complicaciones. La fijación con tornillos suele ser difícil de lograr debido a la mala calidad ósea del húmero proximal causada por la osteoporosis. Para abordar este problema, reforzar la interfaz hueso-tornillo en zonas de baja calidad ósea mediante la aplicación de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) alrededor de la punta del tornillo es un nuevo enfoque para mejorar la resistencia de la fijación del implante.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar y analizar los resultados radiográficos de las fracturas proximales de húmero tratadas con placas de estabilización anguladas y aumento adicional de la punta del tornillo en pacientes mayores de 60 años.
I.Material y método
Un total de 49 pacientes fueron sometidos a osteosíntesis con placas de estabilización angular y aumento adicional de cemento con tornillos para fracturas proximales de húmero, y 24 pacientes fueron incluidos en el estudio según los criterios de inclusión y exclusión.
Las 24 fracturas proximales de húmero (FPH) se clasificaron según el sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar y Hertel, utilizando tomografías computarizadas preoperatorias. Se evaluaron radiografías preoperatorias y postoperatorias. Se consideró que se había logrado una reducción anatómica adecuada de la fractura cuando la tuberosidad de la cabeza humeral se redujo nuevamente y mostró una separación o desplazamiento menor a 5 mm. La deformidad en aducción se definió como una inclinación de la cabeza humeral con respecto a la diáfisis humeral menor a 125°, y la deformidad en valgo como mayor a 145°.
La penetración primaria del tornillo se definió como la penetración de la punta del tornillo en el borde de la cortical medular de la cabeza humeral. El desplazamiento secundario de la fractura se definió como un desplazamiento de la tuberosidad reducida superior a 5 mm y/o un cambio superior a 15° en el ángulo de inclinación del fragmento de la cabeza en la radiografía de seguimiento en comparación con la radiografía intraoperatoria.
Todas las intervenciones quirúrgicas se realizaron mediante abordaje del músculo deltopectoral mayor. La reducción de la fractura y la colocación de la placa se realizaron de forma estandarizada. La técnica de aumento con cemento para tornillos consistió en utilizar 0,5 ml de cemento para reforzar la punta del tornillo.
Tras la cirugía, se inmovilizó el brazo con un cabestrillo personalizado durante 3 semanas. Dos días después de la intervención, se inició la movilización pasiva temprana y la movilización activa asistida con control del dolor para lograr la amplitud de movimiento completa.
II.Consecuencia.
Resultados: Se incluyeron veinticuatro pacientes, con una edad media de 77,5 años (rango, 62-96 años). Veintiuno eran mujeres y tres hombres. Cinco fracturas de 2 fragmentos, 12 fracturas de 3 fragmentos y siete fracturas de 4 fragmentos fueron tratadas quirúrgicamente utilizando placas de estabilización anguladas y aumento adicional de cemento con tornillos. Tres de las 24 fracturas fueron fracturas de la cabeza humeral. Se logró la reducción anatómica en 12 de los 24 pacientes; la reducción completa de la cortical medial se logró en 15 de los 24 pacientes (62,5%). A los 3 meses de la cirugía, 20 de los 21 pacientes (95,2%) habían logrado la consolidación de la fractura, excepto 3 pacientes que requirieron cirugía de revisión temprana.
Un paciente desarrolló desplazamiento secundario temprano (rotación posterior del fragmento de la cabeza humeral) 7 semanas después de la cirugía. Se realizó una revisión con una artroplastia total de hombro invertida 3 meses después de la cirugía. Se observó penetración primaria del tornillo debido a una pequeña fuga de cemento intraarticular (sin erosión importante de la articulación) en 3 pacientes (2 de los cuales tenían fracturas de la cabeza humeral) durante el seguimiento radiográfico postoperatorio. La penetración del tornillo se detectó en la capa C de la placa de estabilización angular en 2 pacientes y en la capa E en otro (Fig. 3). 2 de estos 3 pacientes desarrollaron posteriormente necrosis avascular (NAV). Los pacientes se sometieron a cirugía de revisión debido al desarrollo de NAV (Tablas 1, 2).
III.Discusión.
La complicación más común en las fracturas del húmero proximal (FHP), además del desarrollo de necrosis avascular (NAV), es el desplazamiento del tornillo con el consiguiente colapso en aducción del fragmento de la cabeza humeral. Este estudio encontró que el aumento con cemento y tornillos resultó en una tasa de consolidación del 95,2 % a los 3 meses, una tasa de desplazamiento secundario del 4,2 %, una tasa de NAV del 16,7 % y una tasa de revisión total del 16,7 %. El aumento con cemento de los tornillos resultó en una tasa de desplazamiento secundario del 4,2 % sin ningún colapso en aducción, que es una tasa menor en comparación con el 13,7-16 % aproximado con la fijación convencional con placa angulada. Recomendamos encarecidamente que se hagan esfuerzos para lograr una reducción anatómica adecuada, especialmente de la cortical humeral medial en la fijación con placa angulada de las FHP. Incluso si se aplica un aumento adicional de la punta del tornillo, se deben considerar los criterios de fallo potencial bien conocidos.
La tasa de revisión general del 16,7% utilizando el aumento de la punta del tornillo en este estudio está dentro del rango inferior de las tasas de revisión publicadas previamente para las placas de estabilización angular tradicionales en PHF, que han mostrado tasas de revisión en la población anciana que van del 13% al 28%. No espere. El estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado y controlado realizado por Hengg et al. no mostró el beneficio del aumento del tornillo de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron el seguimiento de 1 año, se produjo una falla mecánica en 9 pacientes y 3 en el grupo de aumento. Se observó AVN en 2 pacientes (10,3%) y en 2 pacientes (5,6%) en el grupo sin aumento. En general, no hubo diferencias significativas en la aparición de eventos adversos y resultados clínicos entre los dos grupos. Aunque estos estudios se centraron en los resultados clínicos y radiológicos, no evaluaron las radiografías con tanto detalle como este estudio. En general, las complicaciones detectadas radiológicamente fueron similares a las de este estudio. Ninguno de estos estudios informó fuga de cemento intraarticular, excepto el estudio de Hengg et al., quienes observaron este evento adverso en un paciente. En el presente estudio, se observó penetración primaria del tornillo dos veces en el nivel C y una vez en el nivel E, con posterior fuga de cemento intraarticular sin relevancia clínica. Se inyectó material de contraste bajo control fluoroscópico antes de aplicar el aumento de cemento a cada tornillo. Sin embargo, se deben realizar y evaluar con mayor cuidado diferentes proyecciones radiográficas en diferentes posiciones del brazo para descartar cualquier penetración primaria del tornillo antes de la aplicación del cemento. Además, debe evitarse el refuerzo con cemento de los tornillos en el nivel C (configuración divergente del tornillo) debido al mayor riesgo de penetración del tornillo principal y posterior fuga de cemento. No se recomienda el aumento de la punta del tornillo con cemento en pacientes con fracturas de la cabeza humeral debido al alto potencial de fuga intraarticular observado en este patrón de fractura (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
En el tratamiento de fracturas proximales de húmero con placas estabilizadas angularmente mediante cemento de PMMA, el aumento de la punta del tornillo con cemento es una técnica quirúrgica fiable que mejora la fijación del implante al hueso, lo que resulta en una baja tasa de desplazamiento secundario del 4,2 % en pacientes osteoporóticos. En comparación con la bibliografía existente, se ha observado una mayor incidencia de necrosis avascular (NAV), principalmente en patrones de fractura graves, lo que debe tenerse en cuenta. Antes de la aplicación del cemento, debe descartarse cuidadosamente cualquier fuga intraarticular de cemento mediante la administración de medio de contraste. Debido al alto riesgo de fuga intraarticular de cemento en fracturas de cabeza humeral, no recomendamos el aumento de la punta del tornillo con cemento en este tipo de fractura.
Fecha de publicación: 6 de agosto de 2024
