En las últimas décadas, la incidencia de fracturas de húmero proximal (FPH) ha aumentado en más del 28% y la tasa quirúrgica ha aumentado en más del 10% en pacientes de 65 años o más. Obviamente, la disminución de la densidad ósea y el aumento del número de caídas son factores de riesgo importantes en la creciente población de edad avanzada. Aunque se encuentran disponibles varios tratamientos quirúrgicos para tratar las FPH desplazadas o inestables, no existe consenso sobre cuál es el mejor abordaje quirúrgico para los ancianos. El desarrollo de placas de estabilización de ángulo ha proporcionado una opción de tratamiento para el tratamiento quirúrgico de las FPH, pero se debe considerar la alta tasa de complicaciones de hasta el 40%. Los más comúnmente reportados son el colapso de la aducción con desprendimiento del tornillo y la necrosis avascular (NAV) de la cabeza humeral.
La reducción anatómica de la fractura, la restauración del momento humeral y la fijación subcutánea precisa del tornillo pueden reducir dichas complicaciones. La fijación con tornillos suele ser difícil de lograr debido a la calidad ósea comprometida del húmero proximal causada por la osteoporosis. Para abordar este problema, fortalecer la interfaz hueso-tornillo con hueso de mala calidad mediante la aplicación de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) alrededor de la punta del tornillo es un nuevo enfoque para mejorar la resistencia de fijación del implante.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar y analizar los resultados radiográficos de las FPH tratadas con placas de estabilización en ángulo y aumento adicional de la punta del tornillo en pacientes mayores de 60 años.
Ⅰ.Material y método
Un total de 49 pacientes se sometieron a placas con ángulo estabilizado y aumento adicional de cemento con tornillos para PHF, y 24 pacientes se incluyeron en el estudio según los criterios de inclusión y exclusión.
Las 24 PHF se clasificaron utilizando el sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar y Hertel mediante tomografías computarizadas preoperatorias. Se evaluaron radiografías preoperatorias así como radiografías simples postoperatorias. Se consideró conseguida una adecuada reducción anatómica de la fractura cuando la tuberosidad de la cabeza humeral se volvió a reducir y mostró menos de 5 mm de separación o desplazamiento. La deformidad en aducción se definió como una inclinación de la cabeza humeral con respecto a la diáfisis humeral de menos de 125° y la deformidad en valgo se definió como más de 145°.
La penetración primaria del tornillo se definió como la punta del tornillo que penetra el borde de la corteza medular de la cabeza humeral. El desplazamiento secundario de la fractura se definió como un desplazamiento de la tuberosidad reducida de más de 5 mm y/o un cambio de más de 15° en el ángulo de inclinación del fragmento de la cabeza en la radiografía de seguimiento en comparación con la radiografía intraoperatoria.
Todas las cirugías se realizaron mediante un abordaje deltopectoral mayor. La reducción de la fractura y el posicionamiento de la placa se realizaron de forma estándar. La técnica de aumento con tornillo-cemento utilizó 0,5 ml de cemento para el aumento de la punta del tornillo.
La inmovilización se realizó postoperatoriamente en un cabestrillo personalizado para el hombro durante 3 semanas. El movimiento temprano pasivo y activo asistido con modulación del dolor se inició 2 días después de la operación para lograr un rango de movimiento completo (ROM).
Ⅱ.Consecuencia.
Resultados: Se incluyeron 24 pacientes, con una mediana de edad de 77,5 años (rango, 62-96 años). Veintiuno eran mujeres y tres hombres. Cinco fracturas de 2 partes, 12 fracturas de 3 partes y siete fracturas de 4 partes fueron tratadas quirúrgicamente utilizando placas de estabilización en ángulo y aumento adicional con tornillo y cemento. Tres de las 24 fracturas fueron fracturas de cabeza humeral. La reducción anatómica se logró en 12 de los 24 pacientes; La reducción completa de la corteza medial se logró en 15 de los 24 pacientes (62,5%). A los 3 meses de la cirugía, 20 de los 21 pacientes (95,2%) habían logrado la consolidación de la fractura, excepto 3 pacientes que requirieron cirugía de revisión temprana.
Un paciente desarrolló un desplazamiento secundario temprano (rotación posterior del fragmento de la cabeza humeral) 7 semanas después de la cirugía. La revisión se realizó con artroplastia total de hombro inversa a los 3 meses de la cirugía. La penetración primaria del tornillo debido a una pequeña fuga de cemento intraarticular (sin erosión importante de la articulación) se observó en 3 pacientes (2 de los cuales tenían fracturas de la cabeza humeral) durante el seguimiento radiográfico posoperatorio. Se detectó penetración del tornillo en la capa C de la placa de estabilización del ángulo en 2 pacientes y en la capa E en otro (Fig. 3). 2 de estos 3 pacientes desarrollaron posteriormente necrosis avascular (NAV). Los pacientes fueron sometidos a cirugía de revisión debido al desarrollo de NAV (Tablas 1, 2).
Ⅲ.Discusión.
La complicación más común en las fracturas de húmero proximal (FPH), además del desarrollo de necrosis avascular (NAV), es el desprendimiento del tornillo con el posterior colapso en aducción del fragmento de la cabeza humeral. Este estudio encontró que el aumento con tornillos de cemento resultó en una tasa de consolidación del 95,2% a los 3 meses, una tasa de desplazamiento secundario del 4,2%, una tasa de AVN del 16,7% y una tasa de revisión total del 16,7%. El aumento con cemento de los tornillos dio como resultado una tasa de desplazamiento secundario del 4,2% sin ningún colapso en aducción, que es una tasa más baja en comparación con aproximadamente el 13,7-16% con la fijación con placa angulada convencional. Recomendamos encarecidamente que se hagan esfuerzos para lograr una reducción anatómica adecuada, especialmente de la corteza humeral medial en la fijación con placa angulada de las FPH. Incluso si se aplica un aumento adicional de la punta del tornillo, se deben considerar criterios de posible fracaso bien conocidos.
La tasa de revisión general del 16,7 % utilizando el aumento de la punta del tornillo en este estudio se encuentra dentro del rango más bajo de las tasas de revisión publicadas anteriormente para placas de estabilización angular tradicionales en PHF, que han mostrado tasas de revisión en la población de edad avanzada que oscilan entre el 13 % y el 28 %. No esperes. El estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado y controlado realizado por Hengg et al. no mostró el beneficio del aumento con tornillos de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron un seguimiento de 1 año, se produjo una falla mecánica en 9 pacientes y 3 en el grupo de aumento. La NAV se observó en 2 pacientes (10,3%) y en 2 pacientes (5,6%) en el grupo no mejorado. En general, no hubo diferencias significativas en la aparición de eventos adversos y resultados clínicos entre los dos grupos. Aunque estos estudios se centraron en los resultados clínicos y radiológicos, no evaluaron las radiografías con tanto detalle como este estudio. En general, las complicaciones detectadas radiológicamente fueron similares a las de este estudio. Ninguno de estos estudios informó fuga de cemento intraarticular, excepto el estudio de Hengg et al., que observaron este evento adverso en un paciente. En el presente estudio, se observó penetración primaria del tornillo dos veces en el nivel C y una vez en el nivel E, con posterior fuga de cemento intraarticular sin ninguna relevancia clínica. Se inyectó material de contraste bajo control fluoroscópico antes de aplicar el aumento de cemento a cada tornillo. Sin embargo, se deben realizar y evaluar más cuidadosamente diferentes proyecciones radiográficas en diferentes posiciones del brazo para descartar cualquier penetración primaria del tornillo antes de la aplicación del cemento. Además, se debe evitar el refuerzo con cemento de los tornillos en el nivel C (configuración divergente de los tornillos) debido al mayor riesgo de penetración del tornillo principal y posterior fuga de cemento. No se recomienda el aumento de la punta del tornillo con cemento en pacientes con fracturas de la cabeza humeral debido al alto potencial de fuga intraarticular observada en este patrón de fractura (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
En el tratamiento de las FPH con placas de ángulo estabilizado utilizando cemento PMMA, el aumento de la punta del tornillo con cemento es una técnica quirúrgica confiable que mejora la fijación del implante al hueso, lo que resulta en una tasa de desplazamiento secundario baja del 4,2 % en pacientes osteoporóticos. En comparación con la literatura existente, se observó una mayor incidencia de necrosis avascular (NAV) principalmente en patrones de fracturas graves y esto debe tenerse en cuenta. Antes de la aplicación del cemento, se debe excluir cuidadosamente cualquier fuga de cemento intraarticular mediante la administración de medio de contraste. Debido al alto riesgo de fuga de cemento intraarticular en las fracturas de la cabeza humeral, no recomendamos el aumento de la punta del tornillo con cemento en esta fractura.
Hora de publicación: 06-ago-2024
