En las últimas décadas, la incidencia de fracturas de húmero proximal (FHP) ha aumentado en más del 28% y la tasa de cirugía ha aumentado en más del 10% en pacientes de 65 años o más. Obviamente, la disminución de la densidad ósea y el aumento del número de caídas son factores de riesgo importantes en la creciente población de edad avanzada. Aunque existen diversos tratamientos quirúrgicos para tratar las FHP desplazadas o inestables, no hay consenso sobre el mejor abordaje quirúrgico para los ancianos. El desarrollo de placas de estabilización angular ha proporcionado una opción de tratamiento para el tratamiento quirúrgico de las FHP, pero debe considerarse la alta tasa de complicaciones de hasta el 40%. Las más comúnmente reportadas son el colapso de la aducción con desprendimiento del tornillo y la necrosis avascular (NAV) de la cabeza humeral.
La reducción anatómica de la fractura, la restauración del momento humeral y la fijación subcutánea precisa del tornillo pueden reducir estas complicaciones. La fijación del tornillo suele ser difícil debido a la mala calidad ósea del húmero proximal causada por la osteoporosis. Para abordar este problema, el refuerzo de la interfaz hueso-tornillo con hueso de mala calidad mediante la aplicación de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) alrededor de la punta del tornillo constituye una nueva estrategia para mejorar la resistencia de la fijación del implante.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar y analizar los resultados radiográficos de los PHF tratados con placas de estabilización anguladas y aumento adicional de la punta del tornillo en pacientes mayores de 60 años.
Ⅰ.Material y método
Un total de 49 pacientes se sometieron a placa estabilizada en ángulo y aumento de cemento adicional con tornillos para PHF, y 24 pacientes fueron incluidos en el estudio según los criterios de inclusión y exclusión.
Las 24 fracturas por fractura de cadera se clasificaron según el sistema de clasificación HGLS, introducido por Sukthankar y Hertel, mediante tomografías computarizadas preoperatorias. Se evaluaron radiografías preoperatorias y radiografías simples posoperatorias. Se consideró que la reducción anatómica de la fractura era adecuada cuando la tuberosidad de la cabeza humeral se reducía y presentaba menos de 5 mm de separación o desplazamiento. La deformidad en aducción se definió como una inclinación de la cabeza humeral con respecto a la diáfisis humeral inferior a 125°, y la deformidad en valgo, superior a 145°.
La penetración primaria del tornillo se definió como la penetración de la punta del tornillo en el borde de la cortical medular de la cabeza humeral. El desplazamiento secundario de la fractura se definió como un desplazamiento de la tuberosidad reducida superior a 5 mm o una variación de más de 15° en el ángulo de inclinación del fragmento de la cabeza en la radiografía de control, en comparación con la radiografía intraoperatoria.
Todas las cirugías se realizaron mediante un abordaje del deltopectoral mayor. La reducción de la fractura y la colocación de la placa se realizaron de forma estándar. La técnica de aumento con tornillo y cemento utilizó 0,5 ml de cemento para el aumento de la punta del tornillo.
Se realizó inmovilización postoperatoria con un cabestrillo de hombro personalizado durante 3 semanas. Dos días después de la operación, se inició movimiento pasivo y activo asistido temprano con modulación del dolor para lograr un rango de movimiento completo (ROM).
II.Consecuencia.
Resultados: Se incluyeron veinticuatro pacientes, con una mediana de edad de 77,5 años (rango: 62-96 años). Veintiuno eran mujeres y tres hombres. Cinco fracturas de dos partes, 12 fracturas de tres partes y siete fracturas de cuatro partes se trataron quirúrgicamente con placas de estabilización anguladas y refuerzo adicional con cemento-tornillo. Tres de las 24 fracturas fueron de cabeza humeral. Se logró la reducción anatómica en 12 de los 24 pacientes; la reducción completa de la cortical medial se logró en 15 de los 24 pacientes (62,5%). A los 3 meses de la cirugía, 20 de los 21 pacientes (95,2%) habían logrado la consolidación de la fractura, excepto 3 pacientes que requirieron cirugía de revisión temprana.
Un paciente desarrolló un desplazamiento secundario temprano (rotación posterior del fragmento de la cabeza humeral) 7 semanas después de la cirugía. Se realizó una revisión con una artroplastia total inversa de hombro 3 meses después de la cirugía. Se observó penetración primaria del tornillo debido a una pequeña fuga de cemento intraarticular (sin erosión importante de la articulación) en 3 pacientes (2 de los cuales presentaron fracturas de la cabeza humeral) durante el seguimiento radiográfico postoperatorio. Se detectó penetración del tornillo en la capa C de la placa de estabilización angular en 2 pacientes y en la capa E en otro (Fig. 3). Dos de estos 3 pacientes desarrollaron posteriormente necrosis avascular (NAV). Los pacientes se sometieron a una cirugía de revisión debido al desarrollo de NAV (Tablas 1 y 2).
III.Discusión.
La complicación más común en las fracturas humerales proximales (FHP), además del desarrollo de necrosis avascular (NAV), es el desprendimiento del tornillo con el subsiguiente colapso de la aducción del fragmento de la cabeza humeral. Este estudio encontró que el aumento de la punta del tornillo con cemento resultó en una tasa de consolidación del 95,2 % a los 3 meses, una tasa de desplazamiento secundario del 4,2 %, una tasa de NAV del 16,7 % y una tasa de revisión total del 16,7 %. El aumento de los tornillos con cemento resultó en una tasa de desplazamiento secundario del 4,2 % sin colapso de la aducción, lo cual es una tasa menor en comparación con el 13,7-16 % aproximadamente con la fijación convencional con placa angulada. Recomendamos encarecidamente que se realicen esfuerzos para lograr una reducción anatómica adecuada, especialmente de la cortical humeral medial en la fijación con placa angulada de las FHP. Incluso si se aplica un aumento adicional de la punta del tornillo, se deben considerar los criterios de fallo potenciales bien conocidos.
La tasa de revisión general del 16,7% utilizando el aumento de la punta del tornillo en este estudio está dentro del rango inferior de las tasas de revisión publicadas anteriormente para las placas de estabilización angular tradicionales en PHF, que han mostrado tasas de revisión en la población de edad avanzada que oscilan entre el 13% y el 28%. Sin espera. El estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado y controlado realizado por Hengg et al. no mostró el beneficio del aumento con tornillos de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron un año de seguimiento, se produjo una falla mecánica en 9 pacientes y 3 en el grupo de aumento. Se observó AVN en 2 pacientes (10,3%) y en 2 pacientes (5,6%) en el grupo sin aumento. En general, no hubo diferencias significativas en la aparición de eventos adversos y resultados clínicos entre los dos grupos. Aunque estos estudios se centraron en los resultados clínicos y radiológicos, no evaluaron las radiografías con tanto detalle como este estudio. En general, las complicaciones detectadas radiológicamente fueron similares a las de este estudio. Ninguno de estos estudios informó fugas de cemento intraarticular, excepto el estudio de Hengg et al., quienes observaron este evento adverso en un paciente. En el presente estudio, se observó penetración primaria del tornillo dos veces en el nivel C y una vez en el nivel E, con posterior fuga de cemento intraarticular sin relevancia clínica. Se inyectó material de contraste bajo control fluoroscópico antes de aplicar el aumento de cemento a cada tornillo. Sin embargo, se deben realizar diferentes vistas radiográficas en diferentes posiciones del brazo y evaluarlas con más cuidado para descartar cualquier penetración primaria del tornillo antes de la aplicación del cemento. Además, se debe evitar el refuerzo de cemento de los tornillos en el nivel C (configuración divergente del tornillo) debido al mayor riesgo de penetración del tornillo principal y posterior fuga de cemento. No se recomienda el aumento de la punta del tornillo de cemento en pacientes con fracturas de la cabeza humeral debido al alto potencial de fuga intraarticular observado en este patrón de fractura (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
En el tratamiento de fracturas de cabeza humeral (FHP) con placas de ángulo estabilizado y cemento de PMMA, el aumento de la punta del tornillo con cemento es una técnica quirúrgica fiable que mejora la fijación del implante al hueso, lo que resulta en una baja tasa de desplazamiento secundario del 4,2 % en pacientes osteoporóticos. En comparación con la literatura existente, se observó una mayor incidencia de necrosis avascular (NAV), principalmente en fracturas graves, lo cual debe tenerse en cuenta. Antes de la aplicación del cemento, se debe descartar cuidadosamente cualquier fuga intraarticular mediante la administración de medio de contraste. Debido al alto riesgo de fuga intraarticular de cemento en las fracturas de cabeza humeral, no recomendamos el aumento de la punta del tornillo con cemento en este tipo de fractura.
Hora de publicación: 06-ago-2024
