En las últimas décadas, la incidencia de fracturas humerales proximales (PHF) ha aumentado en más del 28%, y la tasa quirúrgica ha aumentado en más del 10% en pacientes de 65 años o más. Obviamente, la disminución de la densidad ósea y el mayor número de caídas son factores de riesgo importantes en la población de edad avanzada. Aunque hay varios tratamientos quirúrgicos disponibles para administrar PHF desplazados o inestables, no hay consenso sobre el mejor enfoque quirúrgico para los ancianos. El desarrollo de placas de estabilización de ángulo ha proporcionado una opción de tratamiento para el tratamiento quirúrgico de los PHF, pero se debe considerar la alta tasa de complicaciones de hasta el 40%. Los más comúnmente informados son el colapso de la aducción con desalojamiento de tornillos y necrosis avascular (AVN) de la cabeza humeral.
La reducción anatómica de la fractura, la restauración del momento humeral y la fijación subcutánea precisa del tornillo pueden reducir tales complicaciones. La fijación del tornillo a menudo es difícil de lograr debido a la calidad ósea comprometida del húmero proximal causado por la osteoporosis. Para abordar este problema, fortalecer la interfaz de tornillo de huesos con mala calidad de hueso aplicando el cemento óseo de polimetilmetilmetacrilato (PMMA) alrededor de la punta del tornillo es un nuevo enfoque para mejorar la resistencia a la fijación del implante.
El estudio actual tuvo como objetivo evaluar y analizar los resultados radiográficos de los PHF tratados con placas de estabilización en ángulo y aumento adicional de la punta de tornillo en pacientes mayores de 60 años.
Ⅰ.Material y método
Un total de 49 pacientes se sometieron a enchapado estabilizado en ángulo y aumento de cemento adicional con tornillos para PHFS, y 24 pacientes se incluyeron en el estudio basados en los criterios de inclusión y exclusión.
Los 24 PHF se clasificaron utilizando el sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar y Hertel utilizando tomografías computarizadas preoperatorias. Se evaluaron radiografías preoperatorias, así como radiografías simples postoperatorias. La reducción anatómica adecuada de la fractura se consideró lograda cuando se redujo la tuberosidad de la cabeza humeral y mostró menos de 5 mm de brecha o desplazamiento. La deformidad de la aducción se definió como una inclinación de la cabeza humeral en relación con el eje humeral de menos de 125 ° y la deformidad del valgo se definió como más de 145 °.
La penetración del tornillo primario se definió como la punta del tornillo que penetró en el borde de la corteza medular de la cabeza humeral. El desplazamiento de la fractura secundaria se definió como un desplazamiento de la tuberosidad reducida de más de 5 mm y/o un cambio de más de 15 ° en el ángulo de inclinación del fragmento de la cabeza en la radiografía de seguimiento en comparación con la radiografía intraoperatoria.
Todas las cirugías se realizaron a través de un enfoque principal deltopectoral. La reducción de la fractura y el posicionamiento de la placa se realizaron de manera estándar. La técnica de aumento de cemento de tornillo usó 0,5 ml de cemento para el aumento de la punta del tornillo.
La inmovilización se realizó después de la operación en una eslinga de brazo personalizado para el hombro durante 3 semanas. El movimiento pasivo temprano y activo asistido con modulación del dolor se inició 2 días después de la operación para lograr un rango de movimiento completo (ROM).
Ⅱ.Consecuencia.
Resultados: Se incluyeron veinticuatro pacientes, con una edad media de 77.5 años (rango, 62-96 años). Veintiún eran mujeres y tres eran hombres. Cinco fracturas de 2 partes, 12 fracturas de 3 partes y siete fracturas de 4 partes fueron tratadas quirúrgicamente usando placas de estabilización en ángulo y aumento de tornillo adicional. Tres de las 24 fracturas fueron fracturas de cabeza humeral. La reducción anatómica se logró en 12 de los 24 pacientes; La reducción completa de la corteza medial se logró en 15 de los 24 pacientes (62.5%). A los 3 meses después de la cirugía, 20 de los 21 pacientes (95.2%) habían alcanzado la unión de fractura, a excepción de 3 pacientes que requirieron cirugía de revisión temprana.
Un paciente desarrolló desplazamiento secundario temprano (rotación posterior del fragmento de la cabeza humeral) 7 semanas después de la cirugía. La revisión se realizó con una artroplastia de hombro total inversa 3 meses después de la cirugía. Se observó una penetración de tornillo primaria debido a una pequeña fuga de cemento intraarticular (sin erosión mayor de la articulación) en 3 pacientes (2 de los cuales tenían fracturas de la cabeza humeral) durante el seguimiento radiográfico postoproducente. La penetración del tornillo se detectó en la capa C de la placa de estabilización del ángulo en 2 pacientes y en la capa E en otra (Fig. 3). 2 de estos 3 pacientes desarrollaron posteriormente necrosis avascular (AVN). Los pacientes se sometieron a una cirugía de revisión debido al desarrollo de AVN (Tablas 1, 2).
Ⅲ.Discusión.
La complicación más común en las fracturas humerales proximales (PHF), además del desarrollo de la necrosis avascular (AVN), es el desalojamiento de tornillos con el posterior colapso de aducción del fragmento de la cabeza humeral. Este estudio encontró que el aumento del tornillo de cemento resultó en una tasa sindical del 95.2%a los 3 meses, la tasa de desplazamiento secundario del 4.2%, la tasa de AVN del 16,7%y la tasa de revisión total del 16,7%. El aumento de cemento de los tornillos dio como resultado una tasa de desplazamiento secundario de 4.2% sin ningún colapso de aducción, que es una tasa más baja en comparación con el 13.7-16% con la fijación convencional de la placa en ángulo. Recomendamos encarecidamente que se realicen esfuerzos para lograr una reducción anatómica adecuada, especialmente de la corteza humeral medial en la fijación de PHF de la placa en ángulo. Incluso si se aplica un aumento de la punta de tornillo adicional, se deben considerar los criterios de falla potencial bien conocidos.
La tasa de revisión general del 16,7% con el aumento de la punta del tornillo en este estudio se encuentra dentro del rango más bajo de las tasas de revisión previamente publicadas para las placas de estabilización angular tradicional en PHF, que han mostrado tasas de revisión en la población de edad avanzada que van del 13% al 28%. No espera. El estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado y controlado realizado por Hengg et al. No mostró el beneficio del aumento de tornillo de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron un seguimiento de 1 año, la falla mecánica ocurrió en 9 pacientes y 3 en el grupo de aumento. AVN se observó en 2 pacientes (10.3%) y en 2 pacientes (5.6%) en el grupo no mejorado. En general, no hubo diferencias significativas en la aparición de eventos adversos y resultados clínicos entre los dos grupos. Aunque estos estudios se centraron en los resultados clínicos y radiológicos, no evaluaron las radiografías con tantos detalles como este estudio. En general, las complicaciones detectadas radiológicamente fueron similares a las de este estudio. Ninguno de estos estudios informó una fuga de cemento intraarticular, excepto el estudio de Hengg et al., Que observaron este evento adverso en un paciente. En el presente estudio, la penetración del tornillo primario se observó dos veces en el nivel C y una vez en el nivel E, con la posterior fuga de cemento intraarticular sin ninguna relevancia clínica. El material de contraste se inyectó bajo control fluoroscópico antes de que el aumento del cemento se aplicara a cada tornillo. Sin embargo, se deben realizar y evaluar con más cuidado las diferentes vistas radiográficas en diferentes posiciones del brazo para descartar cualquier penetración de tornillo primario antes de la aplicación de cemento. Además, el refuerzo de cemento de los tornillos en el nivel C (configuración divergente del tornillo) debe evitarse debido al mayor riesgo de penetración de tornillos principales y posterior fuga de cemento. El aumento de la punta del tornillo de cemento no se recomienda en pacientes con fracturas de la cabeza humeral debido al alto potencial de fuga intraarticular observada en este patrón de fractura (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
En el tratamiento de PHF con placas estabilizadas con ángulo con cemento PMMA, el aumento de la punta del tornillo de cemento es una técnica quirúrgica confiable que mejora la fijación del implante al hueso, lo que resulta en una baja tasa de desplazamiento secundario de 4.2% en pacientes osteoporóticos. En comparación con la literatura existente, se observó una mayor incidencia de necrosis avascular (AVN) principalmente en patrones de fractura severos y esto debe tenerse en cuenta. Antes de la aplicación de cemento, cualquier fuga intraarticular de cemento debe excluirse cuidadosamente mediante la administración de medio de contraste. Debido al alto riesgo de fuga de cemento intraarticular en fracturas de cabeza humeral, no recomendamos el aumento de la punta del tornillo de cemento en esta fractura.
Tiempo de publicación: agosto-06-2024
