Tras una fractura, el hueso y los tejidos circundantes resultan dañados, y existen diferentes principios y métodos de tratamiento según el grado de lesión. Antes de tratar cualquier fractura, es fundamental determinar la extensión de la lesión.
lesiones de tejidos blandos
I. Clasificación
Fracturas cerradas
Las lesiones de tejidos blandos se clasifican de leves a graves, generalmente utilizando el método de Tscherne (Fig. 1).
Lesión de grado 0: Lesión leve de tejidos blandos.
Lesión de grado 1: abrasión superficial o contusión del tejido blando que cubre el lugar de la fractura.
Lesión de grado 2: contusión muscular significativa o contusión cutánea contaminada o ambas.
Lesión de grado 3: Lesión grave de tejidos blandos con desplazamiento severo, aplastamiento, síndrome compartimental o lesión vascular.
Figura 1: Clasificación de Tscherne
Fractura abierta
Debido a que la fractura comunica con el mundo exterior, el grado de daño de los tejidos blandos está relacionado con la cantidad de energía experimentada por la extremidad durante el traumatismo, y generalmente se utiliza la clasificación de Gustilo (Figura 2).
Figura 2: Clasificación de Gustilo
Tipo I: Herida limpia de longitud < 1 cm, daño muscular leve, sin descamación perióstica evidente. Tipo II: Herida de longitud > 1 cm, sin daño evidente en los tejidos blandos, formación de colgajo o lesión por avulsión.
Tipo III: El rango de heridas incluye piel, músculo, periostio y hueso, con traumatismos más extensos, incluyendo tipos especiales de heridas por arma de fuego y lesiones agrícolas.
Tipo IIIa: Contaminación generalizada y/o presencia de lesiones profundas de tejidos blandos, tejidos blandos con cobertura adecuada de estructuras óseas y neurovasculares.
Tipo IIIb: con daño extenso de los tejidos blandos, se requieren metástasis musculares rotacionales o libres durante el tratamiento para lograr la cobertura.
Tipo IIIc: Fracturas abiertas con daño vascular que requieren reparación manual. La clasificación de Gustilo tiende a empeorar progresivamente con el tiempo, observándose cambios en el grado de lesión durante la reparación.
II. Manejo de lesiones
La cicatrización de heridas requiere oxigenación, activación de mecanismos celulares y limpieza de la herida para eliminar el tejido contaminado y necrótico. Existen cuatro etapas principales de cicatrización: coagulación (minutos); fase inflamatoria (horas); etapa de tejido de granulación (días); y período de formación de tejido cicatricial (semanas).
Etapas del tratamiento
Fase aguda:irrigación de la herida, desbridamiento, reconstrucción ósea y recuperación del rango de movimiento.
(1) Evaluar la extensión de la lesión de tejidos blandos y la lesión neurovascular relacionada.
(2) Utilice una gran cantidad de líquido isotónico para irrigación pulsátil en el quirófano para eliminar tejido necrótico y cuerpos extraños.
(3) El desbridamiento se realiza cada 24 a 48 horas para eliminar todos los cuerpos extraños y tejidos necróticos de la herida hasta que esta pueda cerrarse o cubrirse por completo. (4) La herida abierta se extiende adecuadamente, el tejido profundo queda totalmente expuesto y se lleva a cabo una evaluación y un desbridamiento eficaces.
(5) El extremo libre de la fractura se retrae hacia la herida; se retira una pequeña porción de corteza desactivada para examinar y limpiar la cavidad de la médula ósea.
Reconstrucción:tratar las secuelas del trauma (retraso en la consolidación, falta de consolidación, deformidad, infección)
Convalecencia:Regresión psicológica, social y ocupacional del paciente
Tipo de cierre y cobertura de la herida
El cierre o cobertura temprana de la herida (3-5 días) puede lograr resultados de tratamiento satisfactorios: (1) cierre primario
(2) cierre retrasado
(3) cierre secundario
(4) Trasplante de colgajo de espesor medio
(5) colgajo voluntario (colgajo digital adyacente)
(6) colgajo pediculado vascular (colgajo gastrocnemio)
(7) colgajo libre (Fig. 3)
Figura 3: A menudo se proporcionan vistas parciales de trasplantes libres.
Daño óseo
I. Dirección de la línea de fractura
Transversal: Patrón de carga de una fractura transversal causada por tensión
oblicuamente: Modo de carga de una presión debida a una fractura diagonal
Espiral: Patrón de carga de una fractura torsional debida a una fractura en espiral.
II. Fracturas
Clasificación según fracturas, tipos de fracturas, etc. (Fig. 4)
Las fracturas conminutas son fracturas con 3 o más fragmentos óseos vivos, generalmente como resultado de una lesión de alta energía.
La fractura patológica de la línea de fractura se produce en la zona de deterioro óseo debido a una enfermedad previa, que incluye: tumor óseo primario, metástasis óseas, osteoporosis, enfermedad ósea metabólica, etc.
Las fracturas incompletas no se dividen en fragmentos óseos separados.
Fracturas segmentarias con fragmentos distales, medios y proximales. El segmento medio se ve afectado por la irrigación sanguínea, generalmente como resultado de un traumatismo de alta energía, con desprendimiento de los tejidos blandos del hueso, lo que provoca problemas en la consolidación ósea.
Fracturas con defectos óseos, fracturas abiertas con fragmentos óseos, fracturas inactivas por traumatismos que necesitan ser tratadas o fracturas conminutas graves que resultan en defectos óseos.
Las fracturas con fragmentos óseos en forma de mariposa son similares a las fracturas segmentarias en el sentido de que no afectan a toda la sección transversal del hueso y suelen ser el resultado de una flexión violenta.
Las fracturas por estrés son causadas por cargas repetidas y suelen producirse en el calcáneo y la tibia.
Las fracturas por avulsión se producen cuando un tendón o ligamento se estira, causándose una fractura en el punto de inserción del hueso.
Las fracturas por compresión son fracturas en las que los fragmentos óseos se comprimen, generalmente por cargas axiales.
Figura 4: Clasificación de las fracturas
III. Factores que influyen en la consolidación de fracturas
Factores biológicos: edad, enfermedad ósea metabólica, enfermedad subyacente, nivel funcional, estado nutricional, función neurológica, daño vascular, hormonas, factores de crecimiento, estado de salud de la cápsula de tejido blando, grado de esterilidad (fractura abierta), tabaquismo, medicación, patología local, nivel de energía traumática, tipo de hueso, grado de defecto óseo, factores mecánicos, grado de unión del tejido blando al hueso, estabilidad, estructura anatómica, nivel de energía traumática, grado de defecto óseo.
IV. Modalidades de tratamiento
El tratamiento no quirúrgico está indicado para pacientes con lesiones de baja energía o que no son operables debido a factores sistémicos o locales.
Reducción: tracción a lo largo del eje longitudinal de la extremidad, separación de la fractura.
Nuevamente, fijación con soporte en ambos extremos de la fractura: fijación del hueso reducido mediante fijación externa, incluyendo la técnica de fijación de tres puntos.
Técnica de tracción para la fijación por compresión continua de hueso tubular: una forma de reducción que incluye tracción cutánea y tracción ósea.
Tratamiento quirúrgico
(1) La fijación externa es adecuada para fracturas abiertas, fracturas cerradas con traumatismo severo de tejidos blandos y fracturas acompañadas de infección (Fig. 5).
Figura 5: Procedimiento de fijación externa
(2) La fijación interna es aplicable a otros tipos de fracturas y sigue el principio AO (Tabla 1).
Tabla 1: Evolución de la AO en la terapia de fracturas
Los fragmentos interfracturados requieren fijación por compresión, que incluye compresión estática (tornillos de compresión), compresión dinámica (clavos intramedulares no bloqueantes), inmovilización (deslizamiento entre el objeto interno y el hueso) y fijación de puente (material interno que abarca el área conminuta).
(4) Reducción indirecta:
La tecnología de tracción se aplica en la zona de fractura conminuta para reducir el fragmento mediante la tensión del tejido blando, y la fuerza de tracción se obtiene del dispositivo de tracción femoral, el fijador externo, el dispositivo de tensión articular AO o el abridor de láminas.
V. Estadificación del tratamiento
Según el proceso bioquímico de consolidación de fracturas, este se divide en cuatro etapas (Tabla 2). Asimismo, en combinación con dicho proceso bioquímico, el tratamiento de la fractura se divide en tres etapas, lo que favorece la finalización del proceso bioquímico y la consolidación de la fractura (Fig. 6).
Tabla 2: Evolución de la consolidación de fracturas a lo largo de la vida
Figura 6: Diagrama esquemático de la curación de fracturas en ratones
Fase inflamatoria
La hemorragia procedente del lugar de la fractura y de los tejidos blandos circundantes forma un hematoma, se forma tejido fibrovascular en el extremo fracturado y los osteoblastos y fibroblastos comienzan a proliferar.
Falta del tiempo
La respuesta inicial de formación de callo se produce en un plazo de 2 semanas, con la formación de un esqueleto cartilaginoso seguida de la formación de un callo mediante osificación endocondral, y todas las formas específicas de curación de fracturas están relacionadas con la modalidad de tratamiento.
Reconstrucción
Durante el proceso de reparación, el hueso trenzado formado es reemplazado por hueso laminar y la cavidad medular se recanaliza, lo que indica la finalización de la reparación de la fractura.
Complicación
La consolidación retardada se manifiesta principalmente por la falta de curación de la fractura en el plazo previsto, aunque aún presente cierta actividad biológica. Las razones de esta consolidación retardada son variadas y están relacionadas con los factores que afectan a la curación de la fractura.
La pseudoartrosis se manifiesta como una fractura sin evidencia de curación clínica o radiológica, y las principales manifestaciones son:
(1) Pseudoartrosis atrófica debida a la falta de vascularización y a la falta de capacidad biológica para sanar, que se manifiesta típicamente como estenosis del extremo fracturado del hueso y ausencia de vasos sanguíneos, y cuyo tratamiento requiere la estimulación de la actividad biológica local (injerto óseo o resección cortical ósea y transporte óseo).
(2)La pseudoartrosis hipertrófica tiene vascularización transicional y capacidad biológica, pero carece de estabilidad mecánica, que se manifiesta típicamente como un crecimiento excesivo del extremo roto de la fractura, y el tratamiento necesita aumentar la estabilidad mecánica (fijación con placa ósea y tornillos).
(3)La pseudoartrosis distrófica tiene suficiente irrigación sanguínea, pero casi no hay formación de callo, y la reducción de la fractura debe repetirse debido al desplazamiento y reducción insuficientes del extremo roto de la fractura.
(4)Para la pseudoartrosis infecciosa con infección crónica, el tratamiento debe primero eliminar el foco de infección y luego promover la consolidación de la fractura. La osteomielitis es una enfermedad de los huesos que puede ser una infección directa de heridas abiertas o una infección patógena transmitida por vía sanguínea, y es necesario identificar los microorganismos y patógenos causantes de la infección antes del tratamiento.
El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por dolor, hiperestesia, alergias en las extremidades, flujo sanguíneo local irregular, sudoración y edema, incluyendo alteraciones del sistema nervioso autónomo. Generalmente se presenta después de un traumatismo o una cirugía, y se detecta y trata precozmente, con bloqueo del nervio simpático si es necesario.
• La osificación heterotópica (OH) es frecuente después de un traumatismo o una cirugía, y es más común en el codo, la cadera y el muslo. Los bisfosfonatos orales pueden inhibir la mineralización ósea después de la aparición de los síntomas.
• La presión en el compartimento perifisario aumenta hasta cierto nivel, lo que perjudica la perfusión interna.
• Las lesiones neurovasculares tienen diferentes causas debido a las diferentes localizaciones anatómicas.
• La necrosis avascular se produce en áreas con suministro insuficiente de sangre, específicamente, vea la lesión y la ubicación anatómica, etc., y se produce un daño irreversible.
Fecha de publicación: 31 de diciembre de 2024
