Después de la fractura, el hueso y los tejidos circundantes están dañados, y existen diferentes principios y métodos de tratamiento de acuerdo con el grado de lesión. Antes de tratar todas las fracturas, es esencial determinar el alcance de la lesión.
Lesiones de tejidos blandos
I.Clasificación
Fracturas cerradas
Las lesiones de los tejidos blandos se clasifican de leve a severa, generalmente usando el método Tscherne (Fig. 1)
Lesión de grado 0: lesión menor de tejido blando
Lesión de grado 1: abrasión superficial o contusión de tejidos blandos que cubren el sitio de fractura
Lesión de grado 2: contusión muscular significativa o contaminación contaminada de la piel o ambos
Lesión de grado 3: lesión grave de tejido blando con desplazamiento grave, trituración, síndrome compartimental o lesión vascular
Figura 1: Clasificación de Tscherne
Fractura abierta
Debido a que la fractura es comunicativa para el mundo exterior, el grado de daño en los tejidos blandos está relacionado con la cantidad de energía experimentada por la extremidad durante el trauma, y la clasificación de Gustilo generalmente se usa (Figura 2)
Figura 2: Gustiloclasificación
Tipo I: Longitud de la herida limpia <1 cm, daño muscular pequeño, sin exfoliación perióstica obvia Tipo II: Longitud de la herida> 1 cm, sin daño obvio de tejido blando, formación de colgajo o lesión por avulsión
Tipo III: el rango de heridas incluye piel, músculo, periostio y hueso, con un trauma más extenso, que incluyen tipos especiales de heridas de bala y lesiones por granja
Tipo IIIA: contaminación generalizada y/o presencia de lesiones de tejido blando profundo, tejidos blandos con cobertura adecuada de estructuras óseas y neurovasculares
Tipo IIIB: con un daño de tejido blando extenso, se requieren metástasis musculares rotacionales o libres durante el tratamiento para lograr la cobertura
Tipo IIIC: las fracturas abiertas con daño vascular que requieren reparación manual de clasificación de Gustilo tiende a empeorar progresivamente con el tiempo, con cambios en el grado de lesión anotado durante la reparación.
II. Gestión de la lesión
La curación de heridas requiere oxigenación, activación de mecanismos celulares, limpieza de heridas libres de tejido contaminado y necrótico. Hay cuatro etapas principales de curación: coagulación (minutos); fase inflamatoria (horas); Etapa del tejido de granulación (días contados); Período de formación de tejidos cicatriciales (semanas).
Puesta en escena del tratamiento
Fase aguda:Riego de heridas, desbridamiento, reconstrucción ósea y recuperación del rango de movimiento
(1) Evaluar el alcance de la lesión de los tejidos blandos y la lesión neurovascular relacionada
(2) Use una gran cantidad de fluido isotónico para riego pulsante en la sala de operaciones para eliminar el tejido necrótico y los cuerpos extraños
(3) El desbridamiento se lleva a cabo cada 24 ~ 48 horas para eliminar todos los cuerpos extraños y los tejidos necróticos de la herida hasta que la herida pueda cerrarse o cubrir por completo (4) La herida abierta se extiende adecuadamente, el tejido profundo está completamente expuesto y se llevan a cabo una evaluación y desbridación efectivas.
(5) El extremo de la fractura libre se retrae en la herida; Se elimina la pequeña corteza desactivada para examinar y limpiar la cavidad de la médula ósea
Reconstrucción:Tratar con las secuelas de trauma (sindicato retrasado, no unión, deformidad, infección)
Convalecencia:Regresión psicológica, social y ocupacional del paciente
Tipo de cierre de heridas y cobertura
El cierre o la cobertura de la herida temprana (3 ~ 5 días) pueden lograr resultados satisfactorios del tratamiento: (1) Cierre primario
(2) Cierre retrasado
(3) Cierre secundario
(4) Trasplante de colgajo mediano de grosor
(5) Flap voluntario (aleta digital adyacente)
(6) Funda del pedículo vascular (aleta gastrocnemio)
(7) Slap libre (Fig. 3)
Figura 3: a menudo se proporcionan vistas parciales de trasplantes libres
Daño óseo
I. Dirección de la línea de fractura
Transverso: patrón de carga de una fractura transversal causada por la tensión
Oblicalmente: Modo de carga de una presión debido a una fractura diagonal
Espiral: patrón de carga de una fractura torsional debido a una fractura espiral
II.fracturas
Clasificación de acuerdo con fracturas, tipos de fracturas, etc. (Fig. 4)
Las fracturas conminuidas son fracturas con 3 o más fragmentos de hueso vivos, generalmente como resultado de una lesión de alta energía.
Fractura patológica La fractura de la línea de fractura ocurre en el área de deterioro del hueso de la enfermedad anterior, que incluye: tumor óseo primario, metástasis óseas, osteoporosis, enfermedad metabólica ósea, etc.
Las fracturas incompletas no se dividen en piezas de hueso separadas
Fracturas segmentarias con fragmentos de fractura distales, medios y proximales. El segmento medio se ve afectado por el suministro de sangre, generalmente como resultado de una lesión de alta energía, con desprendimiento de tejidos blandos del hueso, lo que causa problemas con la curación ósea.
Fracturas con defectos óseos, fracturas abiertas con fragmentos óseos o fracturas de trauma inactivas que necesitan eliminarse, o fracturas conminutas severas que resultan en defectos óseos.
Las fracturas con fragmentos de huesos de mariposa son similares a las fracturas segmentarias, ya que no involucran toda la sección transversal del hueso y generalmente son el resultado de la violencia de flexión.
Las fracturas por estrés son causadas por cargas repetidas y a menudo ocurren en el calcáneo y la tibia.
Las fracturas por avulsión causan una fractura del punto de inserción del hueso cuando se estira un tendón o ligamento.
Las fracturas de compresión son fracturas en las que los fragmentos de hueso se exprimen, generalmente por cargas axiales.
Figura 4: Clasificación de fracturas
Iii. Factores que influyen en la curación de fracturas
Biological factors: age, metabolic bone disease, underlying disease, functional level, nutritional status, neurological function, vascular damage, hormones, growth factors, health status of soft tissue capsule, degree of sterility (open fracture), smoking, medication, local pathology, traumatic energy level, type of bone, degree of bone defect, mechanical factors, degree of attachment of soft tissue to bone, stability, anatomical structure, level of Energía traumática, grado de defecto óseo.
IV. Modalidades del tratamiento
El tratamiento no quirúrgico está indicado para pacientes con lesiones de baja energía o que son inoperables debido a factores sistémicos o locales.
Reducción: tracción a lo largo del eje largo de la extremidad, separación de fracturas.
La fijación de la abrazadera en ambos extremos de la fractura nuevamente: fijación del hueso reducido a través de la fijación externa, incluida la técnica de fijación de tres puntos.
Técnica de fijación de compresión continua del hueso tubular Tracción: una forma de reducción, que incluye la tracción de la piel, la tracción ósea.
Tratamiento quirúrgico
(1) La fijación externa es adecuada para fracturas abiertas, fracturas cerradas con trauma severo de tejidos blandos y fracturas acompañadas de infección (Fig. 5)
Figura 5: Procedimiento de fijación externa
(2) La fijación interna es aplicable a otros tipos de fracturas y sigue el principio de AO (Tabla 1)
Tabla 1: Evolución de AO en la terapia de fractura
Los fragmentos entre fracturas requieren fijación de compresión, incluida la compresión estática (tornillos de compresión), la compresión dinámica (uñas intramedulares sin bloqueo), férula (deslizándose entre el objeto interno y el hueso) y la fijación de puente (material interno que abarca el área cominida)
(4) Reducción indirecta:
La tecnología de tracción se implementa en el área conminuida de fractura para reducir el fragmento a través de la tensión del tejido blando, y la fuerza de tracción se deriva del dispositivo de tracción femoral, fijador externo, dispositivo de tensión de articulación AO o abridor de lámina.
V. Etiqueta del tratamiento
De acuerdo con el proceso bioquímico de curación de fracturas, se divide en cuatro etapas (Tabla 2). Al mismo tiempo, combinado con el proceso bioquímico, el tratamiento de la fractura se divide en tres etapas, lo que promueve la finalización del proceso bioquímico y la curación de la fractura (Fig. 6).
Tabla 2: Curso de vida de la curación de fracturas
Figura 6: Diagrama esquemático de la curación de fracturas en ratones
Fase inflamatoria
La hemorragia del sitio de fractura y los tejidos blandos circundantes forma un hematoma, las formas de tejido fibrovascular en el extremo fracturado, y los osteoblastos y fibroblastos comienzan a proliferar.
Falta del tiempo
La respuesta original del callo ocurre dentro de las 2 semanas, con la formación de un esqueleto de cartílago seguido de la formación de un callo a través de la osificación endocondral, y todas las formas específicas de curación de fracturas están relacionadas con la modalidad de tratamiento.
Restricción
Durante el proceso de reparación, el hueso trenzado formado se reemplaza por hueso laminar, y la cavidad medular se recanaliza para marcar la finalización de la reparación de fracturas.
Complicación
La unión tardía se manifiesta principalmente por la fractura que no es la curación dentro del marco de tiempo esperado, pero aún tiene cierta actividad biológica, y las razones de la unión tardía están variadas, que están relacionadas con los factores que afectan la curación de la fractura.
El no unión se manifiesta como fractura sin evidencia de curación clínica o radiológica, y las principales realizaciones son:
(1) No unión atrófico debido a la no vascularización y la falta de capacidad biológica para sanar, típicamente manifestada como estenosis del extremo roto del hueso y sin vasos sanguíneos, y el proceso de tratamiento requiere estimulación de la actividad biológica local (injerto óseo o resección cortical ósea y transporte óseo).
(2) La no unión hipertrófica tiene vascularización de transición y capacidad biológica, pero carece de estabilidad mecánica, que generalmente se manifiesta como crecimiento excesivo del extremo roto de la fractura, y el tratamiento necesita aumentar la estabilidad mecánica (fijación de placa ósea y tornillo).
(3) La falta de unión distrófica tiene suficiente suministro de sangre, pero casi no hay formación de callos, y la reducción de la fractura debe volver a actuar debido a un desplazamiento y reducción insuficientes del extremo roto de la fractura.
(4) Para la no unión infecciosa con infección crónica, el tratamiento primero debe eliminar el enfoque de infección y luego promover la curación de fracturas. La osteomielitis por infección ósea es una enfermedad de infección ósea y ósea, que puede ser una infección directa de heridas abiertas o infección patogénica a través de rutas transmitidas por la sangre, y es necesario identificar los microorganismos y patógenos infectados antes del tratamiento.
El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por dolor, hiperestesia, alergias a las extremidades, flujo sanguíneo local irregular, sudoración y edema, incluidas las anormalidades del sistema nervioso autónomo. Por lo general, ocurre después del trauma y la cirugía, y se detecta y trata temprano, con un bloqueo nervioso simpático si es necesario.
• La osificación heterotópica (HO) es común después del trauma o la cirugía, y es más común en el codo, la cadera y el muslo, y los bisfosfonatos orales pueden inhibir la mineralización ósea después del inicio sintomático.
• La presión en el compartimento periofisal aumenta a un cierto nivel, lo que perjudica la perfusión interna.
• La lesión neurovascular tiene diferentes causas de lesión neurovascular debido a diferentes ubicaciones anatómicas.
• La necrosis avascular ocurre en áreas de suministro de sangre insuficiente, específicamente, ver la lesión y la ubicación anatómica, etc., y se produce un daño irreversible.
Tiempo de publicación: diciembre 31-2024
