Las fracturas de tobillo son uno de los tipos de fracturas más comunes en la práctica clínica. Excepto algunas lesiones rotacionales de grado I/II y lesiones por abducción, la mayoría de las fracturas de tobillo suelen afectar al maléolo lateral. Las fracturas de maléolo lateral de tipo Weber A/B suelen producir una sindesmosis tibioperonea distal estable y pueden lograr una buena reducción con visualización directa de distal a proximal. Por el contrario, las fracturas de maléolo lateral de tipo C implican inestabilidad en el maléolo lateral en tres ejes debido a una lesión tibioperonea distal, lo que puede dar lugar a seis tipos de desplazamiento: acortamiento/alargamiento, ensanchamiento/estrechamiento del espacio tibioperoneo distal, desplazamiento anterior/posterior en el plano sagital, inclinación medial/lateral en el plano coronal, desplazamiento rotacional y combinaciones de estos cinco tipos de lesiones.
Numerosos estudios previos han demostrado que el acortamiento/alargamiento se puede evaluar mediante el signo de Dime, la línea de Stenton y el ángulo de separación tibial, entre otros. El desplazamiento en los planos coronal y sagital se puede evaluar con precisión mediante proyecciones fluoroscópicas frontales y laterales; sin embargo, el desplazamiento rotacional es el más difícil de evaluar durante la cirugía.
La dificultad para evaluar el desplazamiento rotacional es particularmente evidente en la reducción del peroné al insertar el tornillo tibioperoneo distal. La mayoría de la literatura indica que, tras la inserción de dicho tornillo, existe una incidencia del 25 % al 50 % de reducción deficiente, lo que resulta en una mala unión y la fijación de deformidades del peroné. Algunos investigadores han propuesto el uso de evaluaciones de tomografía computarizada intraoperatorias de rutina, pero su implementación en la práctica puede ser compleja. Para abordar este problema, en 2019, el equipo del profesor Zhang Shimin del Hospital Yangpu, afiliado a la Universidad de Tongji, publicó un artículo en la revista internacional de ortopedia *Injury*, proponiendo una técnica para evaluar la corrección de la rotación del maléolo lateral mediante radiografía intraoperatoria. La literatura reporta una eficacia clínica significativa de este método.
La base teórica de este método es que, en la imagen fluoroscópica del tobillo, la corteza de la pared lateral de la fosa del maléolo lateral muestra una sombra clara, vertical y densa, paralela a las cortezas medial y lateral del maléolo lateral, y ubicada en el tercio medio a externo de la línea que conecta las cortezas medial y lateral del maléolo lateral.
Ilustración de la imagen fluoroscópica del tobillo que muestra la relación posicional entre la corteza de la pared lateral de la fosa maleolar lateral (línea b) y las cortezas medial y lateral del maléolo lateral (líneas a y c). Generalmente, la línea b se ubica en el tercio externo entre las líneas a y c.
La posición normal del maléolo lateral, la rotación externa y la rotación interna pueden producir diferentes imágenes en la vista fluoroscópica:
- Maléolo lateral rotado en una posición normal**: Un contorno normal del maléolo lateral con una sombra cortical en la pared lateral de la fosa del maléolo lateral, situada en la línea del tercio exterior de las cortezas medial y lateral del maléolo lateral.
-Deformidad por rotación externa del maléolo lateral**: El contorno del maléolo lateral aparece como una "hoja afilada", la sombra cortical en la fosa del maléolo lateral desaparece, el espacio tibioperoneo distal se estrecha, la línea de Shenton se vuelve discontinua y dispersa.
-Deformidad por rotación interna del maléolo lateral**: El contorno del maléolo lateral aparece en forma de cuchara, la sombra cortical en la fosa del maléolo lateral desaparece y el espacio tibioperoneo distal se ensancha.
El equipo incluyó a 56 pacientes con fracturas de maléolo lateral tipo C combinadas con lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal y utilizó el método de evaluación mencionado anteriormente. Las reevaluaciones postoperatorias mediante tomografía computarizada mostraron que 44 pacientes lograron una reducción anatómica sin deformidades rotacionales, mientras que 12 pacientes presentaron una deformidad rotacional leve (menos de 5°), con 7 casos de rotación interna y 5 casos de rotación externa. No se observaron casos de deformidades de rotación externa moderadas (5-10°) ni graves (más de 10°).
Estudios previos han indicado que la evaluación de la reducción de la fractura del maléolo lateral puede basarse en los tres parámetros principales de Weber: equidistancia paralela entre las superficies articulares tibial y astragalina, continuidad de la línea de Shenton y el signo de Dime.
La reducción deficiente del maléolo lateral es un problema muy común en la práctica clínica. Si bien se presta la debida atención a la restauración de la longitud, se debe dar igual importancia a la corrección de la rotación. Al ser una articulación de carga, cualquier reducción incorrecta del tobillo puede tener efectos catastróficos en su función. Se cree que la técnica fluoroscópica intraoperatoria propuesta por el profesor Zhang Shimin puede ayudar a lograr una reducción precisa de las fracturas de maléolo lateral de tipo C. Esta técnica constituye una valiosa referencia para los médicos de primera línea.
Fecha de publicación: 6 de mayo de 2024
