Las fracturas de tobillo son uno de los tipos más comunes de fracturas en la práctica clínica. Salvo algunas lesiones rotacionales de grado I/II y lesiones por abducción, la mayoría de las fracturas de tobillo suelen afectar el maléolo lateral. Las fracturas de maléolo lateral de tipo Weber A/B suelen resultar en una sindesmosis tibioperonea distal estable y pueden lograr una buena reducción con visualización directa de distal a proximal. Por el contrario, las fracturas de maléolo lateral de tipo C implican inestabilidad en el maléolo lateral en tres ejes debido a una lesión tibioperonea distal, que puede provocar seis tipos de desplazamiento: acortamiento/alargamiento, ensanchamiento/estrechamiento del espacio tibioperoneo distal, desplazamiento anteroposterior en el plano sagital, inclinación medial/lateral en el plano coronal, desplazamiento rotacional y combinaciones de estos cinco tipos de lesiones.
Numerosos estudios previos han demostrado que el acortamiento/alargamiento puede evaluarse mediante la evaluación del signo de Dime, la línea de Stenton y el ángulo de separación tibial, entre otros. El desplazamiento en los planos coronal y sagital puede evaluarse adecuadamente mediante proyecciones fluoroscópicas frontal y lateral; sin embargo, el desplazamiento rotacional es el más difícil de evaluar intraoperatoriamente.
La dificultad para evaluar el desplazamiento rotacional es particularmente evidente en la reducción del peroné al insertar el tornillo tibioperoneo distal. La mayoría de la literatura indica que, tras la inserción del tornillo tibioperoneo distal, se observa una reducción deficiente del 25% al 50%, lo que resulta en la consolidación viciosa y la fijación de las deformidades peroneas. Algunos investigadores han propuesto el uso rutinario de evaluaciones por TC intraoperatorias, pero su implementación práctica puede ser difícil. Para abordar este problema, en 2019, el equipo del profesor Zhang Shimin, del Hospital Yangpu, afiliado a la Universidad de Tongji, publicó un artículo en la revista internacional de ortopedia *Injury*, donde proponía una técnica para evaluar si la rotación del maléolo lateral se había corregido mediante radiografía intraoperatoria. La literatura reporta una eficacia clínica significativa de este método.
La base teórica de este método es que en la visión fluoroscópica del tobillo, la corteza de la pared lateral de la fosa maleolar lateral muestra una sombra clara, vertical y densa, paralela a las cortezas medial y lateral del maléolo lateral, y ubicada en el tercio medio externo de la línea que conecta las cortezas medial y lateral del maléolo lateral.
Ilustración de la proyección fluoroscópica del tobillo que muestra la relación posicional entre la corteza de la pared lateral de la fosa maleolar lateral (línea b) y las cortezas medial y lateral del maléolo lateral (líneas a y c). Normalmente, la línea b se ubica en el tercio exterior entre las líneas a y c.
La posición normal del maléolo lateral, la rotación externa y la rotación interna pueden producir diferentes apariencias de imagen en la vista fluoroscópica:
- Maléolo lateral rotado en una posición normal**: Un contorno de maléolo lateral normal con una sombra cortical en la pared lateral de la fosa maleolar lateral, ubicada en la línea del tercio externo de las cortezas medial y lateral del maléolo lateral.
-Deformidad en rotación externa del maléolo lateral**: El contorno del maléolo lateral aparece "en forma de hoja afilada", la sombra cortical en la fosa maléolo lateral desaparece, el espacio tibioperoneo distal se estrecha, la línea de Shenton se vuelve discontinua y dispersa.
-Deformidad por rotación interna del maléolo lateral**: El contorno del maléolo lateral aparece "en forma de cuchara", la sombra cortical en la fosa maléolo lateral desaparece y el espacio tibioperoneo distal se ensancha.
El equipo incluyó a 56 pacientes con fracturas del maléolo lateral tipo C combinadas con lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal y empleó el método de evaluación mencionado. Las reevaluaciones por TC postoperatorias mostraron que 44 pacientes lograron una reducción anatómica sin deformidades rotacionales, mientras que 12 pacientes presentaron una deformidad rotacional leve (menor de 5°), con 7 casos de rotación interna y 5 casos de rotación externa. No se observaron casos de deformidades de rotación externa moderadas (5-10°) ni graves (mayores de 10°).
Estudios previos han indicado que la evaluación de la reducción de la fractura maleolar lateral puede basarse en los tres parámetros principales de Weber: equidistancia paralela entre las superficies de la articulación tibial y astrágalo, continuidad de la línea de Shenton y el signo de Dime.
La reducción deficiente del maléolo lateral es un problema muy común en la práctica clínica. Si bien se presta la debida atención a la restauración de la longitud, debe concederse igual importancia a la corrección de la rotación. Al ser una articulación que soporta peso, cualquier reducción deficiente del tobillo puede tener consecuencias catastróficas para su función. Se cree que la técnica fluoroscópica intraoperatoria propuesta por el profesor Zhang Shimin puede ayudar a lograr una reducción precisa de las fracturas del maléolo lateral de tipo C. Esta técnica constituye una valiosa referencia para los profesionales clínicos de primera línea.
Hora de publicación: 06 de mayo de 2024
