El abordaje lateral convencional en L es el método clásico para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcáneo. Si bien la exposición es exhaustiva, la incisión es larga y se extirpa más el tejido blando, lo que fácilmente conlleva complicaciones como retraso en la consolidación del tejido blando, necrosis e infección. Sumado a la búsqueda de una estética mínimamente invasiva por parte de la sociedad actual, el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de las fracturas de calcáneo ha sido muy elogiado. Este artículo ha recopilado 8 consejos.
Con un abordaje lateral amplio, la parte vertical de la incisión comienza ligeramente proximal a la punta del peroné y anterior al tendón de Aquiles. La incisión se realiza justo distal a la piel contusionada, irrigada por la arteria calcánea lateral y se inserta en la base del quinto metatarsiano. Ambas partes se conectan en el talón para formar un ángulo recto ligeramente curvado. Fuente: Campbell Orthopedic Surgery.
Preducción del pinchazo intracutáneo
En la década de 1920, Böhler desarrolló el método de tratamiento mínimamente invasivo de reducción del calcáneo bajo tracción y, durante mucho tiempo después, la reducción percutánea mediante punción bajo tracción se convirtió en el método principal para el tratamiento de las fracturas del calcáneo.
Es adecuado para fracturas con menor desplazamiento de fragmentos intraarticulares en la articulación subastragalina, como el tipo Sanders II y algunas fracturas linguales Sanders III.
En el caso de fracturas tipo III de Sanders y fracturas conminutas tipo IV de Sanders con colapso severo de la superficie articular subastragalina, la reducción por punción es difícil y es difícil lograr una reducción anatómica de la superficie articular posterior del calcáneo.
Es difícil restaurar la anchura del calcáneo y la deformidad no se puede corregir adecuadamente. Con frecuencia, afecta la pared lateral del calcáneo en distintos grados, lo que provoca el impacto del maléolo lateral inferior con dicha pared, el desplazamiento o la compresión del tendón peroneo largo y su compresión. Síndrome, dolor por compresión del calcáneo y tendinitis del peroneo largo.
Técnica de Westhues/Essex-Lopresti. A. La fluoroscopia lateral confirmó el colapso del fragmento lingual. B. Una tomografía computarizada horizontal mostró una fractura de Sandess tipo IIC. La porción anterior del calcáneo se observa claramente conminuta en ambas imágenes. S. Distancia de transporte repentina.
C. No se pudo utilizar la incisión lateral debido a la hinchazón grave de los tejidos blandos y la formación de ampollas; D. Fluoroscopia lateral que muestra la superficie articular (línea de puntos) y el colapso del astrágalo (línea continua).
E y F. Se colocaron dos guías de clavos huecas paralelas a la parte inferior del fragmento en forma de lengua, y la línea punteada es la línea de unión.
G. Flexione la articulación de la rodilla, levante el pasador guía y, simultáneamente, flexione plantarmente el mediopié para reducir la fractura. H. Se fijó un tornillo canulado de 6,5 mm al cuboides y se colocaron dos agujas de Kirschner de 2,0 mm articuladas subspan para mantener la reducción debido a la conminución anterior del calcáneo. Fuente: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sincisión del inus tarsi
La incisión se realiza 1 cm distal a la punta del peroné, hasta la base del cuarto metatarsiano. En 1948, Palmer describió por primera vez una pequeña incisión en el seno del tarso.
En 2000, Ebmheim et al. utilizaron el abordaje del seno tarsiano en el tratamiento clínico de las fracturas de calcáneo.
o Puede exponer completamente la articulación subastragalina, la superficie articular posterior y el bloque de fractura anterolateral;
o Evitar adecuadamente los vasos sanguíneos calcáneos laterales;
o No es necesario cortar el ligamento calcaneofibular ni el retináculo subperoneal, y el espacio articular se puede aumentar mediante una inversión adecuada durante la operación, lo que tiene las ventajas de una incisión pequeña y menos sangrado.
La desventaja es que la exposición es obviamente insuficiente, lo que limita y afecta la reducción de la fractura y la colocación de la fijación interna. Solo es adecuado para fracturas de calcáneo tipo I y II de Sanders.
Opequeña incisión blíster
Una modificación de la incisión del seno del tarso, de aproximadamente 4 cm de longitud, centrada 2 cm debajo del maléolo lateral y paralela a la superficie articular posterior.
Si la preparación preoperatoria es suficiente y las condiciones lo permiten, también puede tener un buen efecto de reducción y fijación en fracturas intraarticulares de calcáneo tipo II y III de Sanders; si se requiere fusión de la articulación subastragalina a largo plazo, se puede utilizar la misma incisión.
PT Tendón peroneo. PF Superficie articular posterior del calcáneo. S Seno del tarso. AP Protrusión calcánea.
Incisión longitudinal posterior
Partiendo del punto medio de la línea entre el tendón de Aquiles y la punta del maléolo lateral, se extiende verticalmente hasta la articulación del talón talar, con una longitud de unos 3,5 cm.
Se realiza una incisión menor en el tejido blando distal, sin dañar estructuras importantes, y la superficie articular posterior queda bien expuesta. Tras el apalancamiento y la reducción percutánea, se insertó una placa anatómica bajo guía de perspectiva intraoperatoria, y el tornillo percutáneo se atornilló y fijó a presión.
Este método se puede utilizar para fracturas de Sanders tipo I, II y III, especialmente para fracturas desplazadas de la superficie articular posterior o de la tuberosidad.
Corte en espiga
Modificación de la incisión del seno del tarso. Desde 3 cm por encima de la punta del maléolo lateral, a lo largo del borde posterior del peroné hasta la punta del maléolo lateral y, posteriormente, hasta la base del cuarto metatarsiano. Permite una buena reducción y fijación de las fracturas de calcáneo tipo Sanders II y III, y puede extenderse si es necesario para exponer el transperoneo, el astrágalo o la columna lateral del pie.
LM tobillo lateral. MT articulación metatarsiana. SPR retináculo supraperoneo.
Areducción asistida por artroscopia
En 1997, Rammelt propuso que la artroscopia subastragalina podía utilizarse para reducir la superficie articular posterior del calcáneo bajo visión directa. En 2002, Rammelt realizó por primera vez la reducción percutánea asistida por artroscopia y la fijación con tornillos para fracturas de Sanders tipo I y II.
La artroscopia subastragalina desempeña principalmente una función de monitorización y auxiliar. Permite observar el estado de la superficie articular subastragalina bajo visión directa y ayudar a monitorizar la reducción y la fijación interna. También permite realizar disecciones simples de la articulación subastragalina y resecciones de osteofitos.
Las indicaciones son limitadas: solo para fracturas Sanders tipo Ⅱ con conminución leve de la superficie articular y fracturas tipo AO/OTA 83-C2; mientras que para fracturas Sanders Ⅲ, Ⅳ y tipo AO/OTA 83-C3 con colapso de la superficie articular como 83-C4 son más difíciles de operar.
posición del cuerpo
b. Artroscopia posterior de tobillo. c. Acceso a la fractura y articulación subastragalina.
Se colocaron tornillos de Schantz.
e. Reinicio y fijación temporal. f. Después del reinicio.
g. Fije temporalmente el bloque óseo de la superficie articular. h. Fíjelo con tornillos.
i. Tomografía computarizada sagital postoperatoria. j. Perspectiva axial postoperatoria.
Además, el espacio articular subastragalina es estrecho y se necesita tracción o soportes para sostener el espacio articular y facilitar la colocación del artroscopio; el espacio para la manipulación intraarticular es pequeño y una manipulación descuidada puede causar fácilmente daño iatrogénico en la superficie del cartílago; las técnicas quirúrgicas no especializadas son propensas a lesiones locales organizadas.
Pangioplastia intracutánea con balón
En 2009, Bano propuso por primera vez la técnica de dilatación con balón para el tratamiento de las fracturas de calcáneo. En el caso de las fracturas de Sanders tipo II, la mayor parte de la literatura considera que su efecto es definitivo. Sin embargo, otros tipos de fracturas presentan mayor complejidad.
Una vez que el cemento óseo se infiltra en el espacio de la articulación subastragalina durante la operación, provocará el desgaste de la superficie articular y la limitación del movimiento de la articulación, y la expansión del balón no estará equilibrada para la reducción de la fractura.
Colocación de cánula y guía bajo fluoroscopia
Imágenes antes y después del inflado del airbag
Imágenes de rayos X y TC dos años después de la cirugía.
Actualmente, las muestras de investigación sobre tecnología de balón son generalmente pequeñas, y la mayoría de las fracturas con buenos resultados se deben a impactos de baja energía. Se requiere más investigación sobre fracturas de calcáneo con desplazamiento severo. Esta investigación se ha llevado a cabo durante un corto periodo de tiempo, y su eficacia y complicaciones a largo plazo aún no están claras.
Cclavo intramedular alcalino
En 2010, se lanzó el clavo intramedular para calcáneo. En 2012, M. Goldzak desarrolló el tratamiento mínimamente invasivo de fracturas de calcáneo con clavo intramedular. Cabe destacar que no se puede lograr la reducción con clavo intramedular.
Insertar el pasador guía de posicionamiento, fluoroscopia
Reposicionamiento de la articulación subastragalina
Coloque el marco de posicionamiento, introduzca el clavo intramedular y fíjelo con dos tornillos canulados de 5 mm.
Perspectiva después de la colocación del clavo intramedular.
El enclavado intramedular ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las fracturas de calcáneo tipo Sanders II y III. Si bien algunos médicos intentaron aplicarlo a las fracturas tipo Sanders IV, la operación de reducción resultó difícil y no se logró una reducción ideal.
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Hora de publicación: 31 de mayo de 2023
