Desde que Sculco et al. publicaron por primera vez la artroplastia total de cadera (ATC) con incisión pequeña y abordaje posterolateral en 1996, se han descrito varias modificaciones mínimamente invasivas. Actualmente, el concepto de cirugía mínimamente invasiva se ha difundido ampliamente y ha sido aceptado gradualmente por los clínicos. Sin embargo, aún no existe un consenso claro sobre si se deben utilizar procedimientos mínimamente invasivos o convencionales.
Las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva incluyen incisiones más pequeñas, menos sangrado, menos dolor y una recuperación más rápida; sin embargo, las desventajas incluyen un campo de visión limitado, la facilidad para producir lesiones neurovasculares médicas, una mala posición de la prótesis y un mayor riesgo de una nueva cirugía reconstructiva.
En la artroplastia total de cadera mínimamente invasiva (ATC-MI), la pérdida de fuerza muscular postoperatoria es un factor importante que afecta la recuperación, y el abordaje quirúrgico también influye en dicha fuerza. Por ejemplo, los abordajes anterolateral y anterior directo pueden dañar los músculos abductores, lo que provoca una marcha inestable (cojera de Trendelenburg).
Con el objetivo de encontrar técnicas mínimamente invasivas que minimicen el daño muscular, el Dr. Amanatullah y colaboradores de la Clínica Mayo en Estados Unidos compararon dos abordajes para artroplastia total de cadera mínimamente invasiva (MIS-THA): el abordaje anterior directo (DA) y el abordaje superior directo (DS), en especímenes cadavéricos para determinar el daño a músculos y tendones. Los resultados de este estudio demostraron que el abordaje DS causa menos daño a músculos y tendones que el abordaje DA y podría ser el procedimiento de elección para la MIS-THA.
Diseño experimental
El estudio se realizó con ocho cadáveres recién congelados, cada uno con un total de 16 caderas, sin antecedentes de cirugía previa. En un cadáver, se seleccionó aleatoriamente una cadera para someterse a artroplastia total de cadera mínimamente invasiva (MIS-THA) mediante el abordaje DA, y la otra mediante el abordaje DS. Todos los procedimientos fueron realizados por médicos especialistas. Un cirujano ortopédico, ajeno a la intervención, evaluó el grado final de lesión muscular y tendinosa.
Las estructuras anatómicas evaluadas incluyeron: glúteo mayor, glúteo medio y su tendón, glúteo menor y su tendón, vasto tensor de la fascia lata, cuádriceps femoral, trapecio superior, piatto, trapecio inferior, obturador interno y obturador externo (Figura 1). Se evaluó la presencia de desgarros musculares y sensibilidad visible a simple vista.
Figura 1. Diagrama anatómico de cada músculo.
Resultados
1. Daño muscular: No hubo diferencia estadística en la extensión del daño superficial al glúteo medio entre los abordajes DA y DS. Sin embargo, para el músculo glúteo menor, el porcentaje de lesión superficial causada por el abordaje DA fue significativamente mayor que el causado por el abordaje DS, y no hubo diferencia significativa entre los dos abordajes para el músculo cuádriceps. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos abordajes en términos de lesión al músculo cuádriceps, y el porcentaje de lesión superficial a los músculos vasto tensor de la fascia lata y recto femoral fue mayor con el abordaje DA que con el abordaje DS.
2. Lesiones en los tendones: Ninguno de los dos métodos produjo lesiones significativas.
3. Transección del tendón: La longitud de la transección del tendón del glúteo menor fue significativamente mayor en el grupo DA que en el grupo DS, y el porcentaje de lesión fue significativamente mayor en el grupo DS. No hubo diferencias significativas en las lesiones por transección del tendón entre los dos grupos para el piriforme y el obturador interno. El esquema quirúrgico se muestra en la Fig. 2, la Fig. 3 muestra el abordaje lateral tradicional y la Fig. 4 muestra el abordaje posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Transección completa del tendón del glúteo menor durante el procedimiento DA debido a la necesidad de fijación femoral; 1b. Transección parcial del glúteo menor que muestra la extensión de la lesión en su tendón y vientre muscular. gt. trocánter mayor; * glúteo menor.
Figura 3. Esquema del abordaje lateral directo tradicional con el acetábulo visible a la derecha y la tracción adecuada.
Figura 4. Exposición del músculo rotador externo corto en un abordaje posterior convencional de artroplastia total de cadera.
Conclusión e implicaciones clínicas
Muchos estudios previos no han mostrado diferencias significativas en la duración de la operación, el control del dolor, la tasa de transfusión, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria y la marcha al comparar la THA convencional con la THA mínimamente invasiva. Un estudio clínico de THA con acceso convencional y THA mínimamente invasiva realizado por Repantis et al. no mostró diferencias significativas entre los dos, excepto por una reducción significativa del dolor, y ninguna diferencia significativa en el sangrado, la tolerancia a la marcha o la rehabilitación postoperatoria. Un estudio clínico realizado por Goosen et al.
Un ensayo clínico aleatorizado de Goosen et al. mostró un aumento en la puntuación media de la escala HHS tras un abordaje mínimamente invasivo (lo que sugiere una mejor recuperación), pero también un tiempo quirúrgico más prolongado y un número significativamente mayor de complicaciones perioperatorias. En los últimos años, también se han realizado numerosos estudios que examinan el daño muscular y el tiempo de recuperación posoperatoria debido al acceso quirúrgico mínimamente invasivo, pero estas cuestiones aún no se han abordado en profundidad. El presente estudio también se llevó a cabo teniendo en cuenta estas cuestiones.
En este estudio, se observó que el abordaje DS causó significativamente menos daño al tejido muscular que el abordaje DA, como lo demuestra la menor afectación del músculo glúteo menor y su tendón, el músculo vasto tensor de la fascia lata y el músculo recto femoral. Estas lesiones fueron causadas por el propio abordaje DA y resultaron difíciles de reparar tras la cirugía. Dado que este estudio se realizó con especímenes cadavéricos, se requieren estudios clínicos para investigar en profundidad la relevancia clínica de este resultado.
Fecha de publicación: 1 de noviembre de 2023
