Desde que Sculco et al. informaron por primera vez sobre la artroplastia total de cadera (ATC) de incisión pequeña con abordaje posterolateral en 1996, se han descrito varias modificaciones mínimamente invasivas. Actualmente, el concepto mínimamente invasivo se ha difundido ampliamente y ha sido aceptado gradualmente por los profesionales clínicos. Sin embargo, aún no existe una decisión definitiva sobre si se deben utilizar procedimientos mínimamente invasivos o convencionales.
Las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva incluyen incisiones más pequeñas, menos sangrado, menos dolor y una recuperación más rápida; sin embargo, las desventajas incluyen un campo de visión limitado, facilidad para producir lesiones neurovasculares médicas, mala posición de la prótesis y mayor riesgo de cirugía reconstructiva.
En la artroplastia total de cadera mínimamente invasiva (CMI – ATC), la pérdida de fuerza muscular postoperatoria es un factor importante que afecta la recuperación, y el abordaje quirúrgico es un factor importante que la afecta. Por ejemplo, los abordajes anterolateral y anterior directo pueden dañar los grupos musculares abductores, lo que provoca una marcha oscilante (cojera de Trendelenburg).
En un esfuerzo por encontrar abordajes mínimamente invasivos que minimicen el daño muscular, el Dr. Amanatullah et al., de la Clínica Mayo de Estados Unidos, compararon dos abordajes de artroplastia de cadera con cirugía mínimamente invasiva (ATC-CMI), el abordaje anterior directo (AD) y el abordaje superior directo (ED), en muestras de cadáver para determinar el daño a músculos y tendones. Los resultados de este estudio demostraron que el abordaje ED es menos dañino para músculos y tendones que el abordaje AD y podría ser el procedimiento de elección para la ATC-CMI.
Diseño experimental
El estudio se realizó en ocho cadáveres recién congelados con ocho pares de 16 caderas sin antecedentes de cirugía de cadera. Se seleccionó aleatoriamente una cadera para someterse a una artroplastia de cadera con cirugía mínimamente invasiva (ATC-CMI) mediante abordaje DA y la otra mediante abordaje DS en un cadáver. Todos los procedimientos fueron realizados por médicos experimentados. El grado final de la lesión muscular y tendinosa fue evaluado por un cirujano ortopédico ajeno a la operación.
Las estructuras anatómicas evaluadas incluyeron: glúteo mayor, glúteo medio y su tendón, glúteo menor y su tendón, vasto tensor de la fascia lata, cuádriceps femoral, trapecio superior, plano, trapecio inferior, obturador interno y obturador externo (Figura 1). Se evaluaron los músculos para detectar desgarros musculares y dolor a simple vista.
Fig. 1 Diagrama anatómico de cada músculo
Resultados
1. Daño muscular: No se observó diferencia estadísticamente significativa en la magnitud del daño superficial del glúteo medio entre los abordajes DA y DS. Sin embargo, en el glúteo menor, el porcentaje de lesión superficial causada por el abordaje DA fue significativamente mayor que el causado por el abordaje DS, y no se observó diferencia significativa entre ambos abordajes en el cuádriceps. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre ambos abordajes en cuanto a la lesión del cuádriceps, y el porcentaje de lesión superficial de los músculos tensor de la fascia lata del vasto y recto femoral fue mayor con el abordaje DA que con el DS.
2. Lesiones de tendones: Ninguno de los enfoques produjo lesiones significativas.
3. Transección tendinosa: La longitud de la transección tendinosa del glúteo menor fue significativamente mayor en el grupo DA que en el grupo DS, y el porcentaje de lesiones fue significativamente mayor en el grupo DS. No se observaron diferencias significativas en las lesiones por transección tendinosa entre los dos grupos para el piriforme y el obturador interno. El esquema quirúrgico se muestra en la Fig. 2; la Fig. 3 muestra el abordaje lateral tradicional y la Fig. 4, el abordaje posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Sección completa del tendón del glúteo menor durante el procedimiento de DA debido a la necesidad de fijación femoral; 1b. Sección parcial del glúteo menor que muestra la extensión de la lesión en su tendón y vientre muscular. gt. trocánter mayor; * glúteo menor.
Fig. 3 Esquema del abordaje lateral directo tradicional con el acetábulo visible a la derecha con tracción adecuada.
Figura 4 Exposición del músculo rotador externo corto en un abordaje posterior de artroplastia de cadera convencional
Conclusión e implicaciones clínicas
Numerosos estudios previos no han demostrado diferencias significativas en la duración de la cirugía, el control del dolor, la tasa de transfusión, la pérdida sanguínea, la duración de la estancia hospitalaria ni la marcha al comparar la artroplastia de cadera convencional con la artroplastia de cadera con cirugía mínimamente invasiva. Un estudio clínico de Repantis et al. sobre artroplastia de cadera con acceso convencional y artroplastia de cadera mínimamente invasiva no mostró diferencias significativas entre ambas, salvo una reducción significativa del dolor, y tampoco en el sangrado, la tolerancia a la deambulación ni la rehabilitación posoperatoria. Un estudio clínico de Goosen et al.
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de Goosen et al. mostró un aumento en la puntuación media de la escala HHS tras un abordaje mínimamente invasivo (lo que sugiere una mejor recuperación), pero un tiempo operatorio más prolongado y significativamente más complicaciones perioperatorias. En los últimos años, se han publicado numerosos estudios que examinan el daño muscular y el tiempo de recuperación postoperatoria debido al acceso quirúrgico mínimamente invasivo, pero estos problemas aún no se han abordado a fondo. El presente estudio también se basó en estos aspectos.
En este estudio, se observó que el abordaje DS causó significativamente menos daño al tejido muscular que el abordaje DA, como lo demuestra la significativamente menor lesión del músculo glúteo menor y su tendón, el músculo tensor de la fascia lata del vasto y el músculo recto femoral. Estas lesiones fueron determinadas por el propio abordaje DA y fueron difíciles de reparar después de la cirugía. Dado que este estudio se realizó con un espécimen cadavérico, se requieren estudios clínicos para investigar a fondo la relevancia clínica de este resultado.
Hora de publicación: 01-nov-2023
