La fractura intertrocantérica del fémur es la fractura de cadera más frecuente en la práctica clínica y una de las tres fracturas más comunes asociadas a la osteoporosis en personas mayores. El tratamiento conservador requiere reposo prolongado en cama, lo que conlleva un alto riesgo de úlceras por presión, infecciones pulmonares, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y otras complicaciones. La dificultad de los cuidados es considerable y el periodo de recuperación es prolongado, lo que supone una gran carga para la sociedad y las familias. Por lo tanto, la intervención quirúrgica precoz, siempre que sea posible, es fundamental para lograr resultados funcionales favorables en las fracturas de cadera.
Actualmente, la fijación interna con clavo femoral proximal antirrotación (PFNA) se considera el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera. Lograr un soporte positivo durante la reducción de las fracturas de cadera es crucial para permitir el ejercicio funcional temprano. La fluoroscopia intraoperatoria incluye proyecciones anteroposterior (AP) y lateral para evaluar la reducción de la cortical medial anterior del fémur. Sin embargo, pueden surgir discrepancias entre las dos perspectivas durante la cirugía (es decir, positivo en la proyección lateral pero no en la anteroposterior, o viceversa). En tales casos, evaluar si la reducción es aceptable y si se necesita un ajuste representa un problema complejo para los profesionales clínicos. Investigadores de hospitales nacionales como el Hospital Oriental y el Hospital Zhongshan han abordado este problema analizando la precisión de la evaluación del soporte positivo y negativo en las proyecciones anteroposterior y lateral utilizando tomografías computarizadas tridimensionales postoperatorias como estándar.
▲ El diagrama ilustra los patrones de apoyo positivo (a), apoyo neutro (b) y apoyo negativo (c) de las fracturas de cadera en la vista anteroposterior.
▲ El diagrama ilustra los patrones de apoyo positivo (d), apoyo neutro (e) y apoyo negativo (f) de las fracturas de cadera en la vista lateral.
El artículo incluye datos de casos de 128 pacientes con fracturas de cadera. Las imágenes intraoperatorias anteroposteriores y laterales se proporcionaron por separado a dos médicos (uno con menos experiencia y otro con más experiencia) para evaluar si el soporte era positivo o negativo. Tras la evaluación inicial, se realizó una reevaluación a los dos meses. Las imágenes de TC postoperatorias se proporcionaron a un profesor experimentado, quien determinó si el caso era positivo o negativo, sirviendo como estándar para evaluar la precisión de las evaluaciones de imagen realizadas por los dos primeros médicos. Las principales comparaciones del artículo son las siguientes:
(1) ¿Existen diferencias estadísticamente significativas en los resultados de la evaluación entre los médicos con menos y más experiencia en la primera y la segunda evaluación? Además, el artículo explora la consistencia intergrupal entre los grupos con menos y más experiencia para ambas evaluaciones y la consistencia intragrupal entre las dos evaluaciones.
(2) Utilizando la TC como referencia estándar de oro, el artículo investiga cuál es más confiable para evaluar la calidad de la reducción: la evaluación lateral o la anteroposterior.
Resultados de la investigación
1. En las dos rondas de evaluaciones, con la TC como estándar de referencia, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la sensibilidad, la especificidad, la tasa de falsos positivos, la tasa de falsos negativos y otros parámetros relacionados con la evaluación de la calidad de la reducción basada en radiografías intraoperatorias entre los dos médicos con diferentes niveles de experiencia.
2. En la evaluación de la calidad de la reducción, tomando como ejemplo la primera evaluación:
- Si existe concordancia entre las evaluaciones anteroposterior y lateral (ambas positivas o ambas no positivas), la fiabilidad para predecir la calidad de la reducción en la TC es del 100%.
- Si existe desacuerdo entre las evaluaciones anteroposterior y lateral, la fiabilidad de los criterios de evaluación lateral para predecir la calidad de la reducción en la TC es mayor.
▲ El diagrama muestra un soporte positivo en la vista anteroposterior, mientras que en la vista lateral aparece como no positivo. Esto indica una inconsistencia en los resultados de la evaluación entre las vistas anteroposterior y lateral.
▲ La reconstrucción tridimensional mediante TC proporciona imágenes de observación desde múltiples ángulos, sirviendo como estándar para la evaluación de la calidad de la reducción.
En los estándares previos para la reducción de fracturas intertrocantéricas, además del soporte positivo y negativo, también existe el concepto de soporte "neutral", que implica una reducción anatómica. Sin embargo, debido a problemas relacionados con la resolución de la fluoroscopia y la percepción del ojo humano, teóricamente no existe una verdadera "reducción anatómica", y siempre hay ligeras desviaciones hacia la reducción "positiva" o "negativa". El equipo dirigido por Zhang Shimin en el Hospital Yangpu de Shanghái publicó un artículo (no recuerdo la referencia específica, agradecería que alguien la proporcionara) que sugiere que lograr un soporte positivo en las fracturas intertrocantéricas puede resultar en mejores resultados funcionales en comparación con la reducción anatómica. Por lo tanto, considerando este estudio, se deben realizar esfuerzos durante la cirugía para lograr un soporte positivo en las fracturas intertrocantéricas, tanto en las proyecciones anteroposterior como lateral.
Fecha de publicación: 19 de enero de 2024
