La infección es una de las complicaciones más graves tras el reemplazo articular, ya que no solo supone múltiples dificultades quirúrgicas para los pacientes, sino que también consume enormes recursos sanitarios. En los últimos 10 años, la tasa de infección tras el reemplazo articular ha disminuido significativamente, pero el actual aumento de pacientes sometidos a este procedimiento ha superado con creces la disminución de la tasa de infección, por lo que no se debe ignorar el problema de la infección posoperatoria.
I. Causas de morbilidad
Las infecciones posteriores a la artroplastia deben considerarse infecciones nosocomiales causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos. El más común es el estafilococo, que representa entre el 70 % y el 80 % de los casos; también son frecuentes los bacilos gramnegativos, los anaerobios y los estreptococos del grupo no A.
II Patogénesis
Las infecciones se dividen en dos categorías: infección temprana e infección tardía o de aparición tardía. Las infecciones tempranas se producen por la entrada directa de bacterias en la articulación durante la cirugía y suelen ser causadas por Staphylococcus epidermidis. Las infecciones de aparición tardía se producen por transmisión sanguínea y, con mayor frecuencia, son causadas por Staphylococcus aureus. Las articulaciones operadas tienen mayor probabilidad de infectarse. Por ejemplo, existe una tasa de infección del 10 % en casos de revisión tras una artroplastia, y esta tasa es aún mayor en personas que se han sometido a una artroplastia por artritis reumatoide.
La mayoría de las infecciones se producen a los pocos meses de la operación; las más tempranas pueden aparecer en las dos primeras semanas posteriores a la intervención, pero también pueden manifestarse hasta varios años antes, con las primeras manifestaciones principales de hinchazón aguda de las articulaciones, dolor y fiebre. Los síntomas de fiebre deben diferenciarse de otras complicaciones, como la neumonía postoperatoria, las infecciones del tracto urinario, etc.
En caso de infección temprana, la temperatura corporal no solo no se normaliza, sino que aumenta tres días después de la cirugía. El dolor articular no solo no disminuye gradualmente, sino que se agrava progresivamente, y se presenta dolor pulsátil en reposo. Se observa un sangrado o secreción anormal en la incisión. Esto debe examinarse cuidadosamente, y la fiebre no debe atribuirse fácilmente a infecciones posoperatorias en otras partes del cuerpo, como los pulmones o el tracto urinario. También es importante no descartar el sangrado de la incisión como un sangrado común, como la licuefacción de grasa. Asimismo, es fundamental determinar si la infección se localiza en los tejidos superficiales o en profundidad alrededor de la prótesis.
En pacientes con infecciones avanzadas, la mayoría de los cuales ya han recibido el alta hospitalaria, la inflamación articular, el dolor y la fiebre pueden no ser graves. La mitad de los pacientes pueden no presentar fiebre. El Staphylococcus epidermidis puede causar una infección indolora con un aumento del recuento de glóbulos blancos en solo el 10 % de los pacientes. La elevación de la velocidad de sedimentación globular es más frecuente, pero tampoco es específica. El dolor a veces se diagnostica erróneamente como aflojamiento de la prótesis, siendo este último un dolor asociado al movimiento que debería aliviarse con el reposo, y un dolor inflamatorio que no se alivia con el reposo. Sin embargo, se ha sugerido que la principal causa del aflojamiento de la prótesis es una infección crónica tardía.
III. Diagnóstico
1. Examen hematológico:
Principalmente, incluye recuento y clasificación de glóbulos blancos, interleucina 6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG). Las ventajas del examen hematológico son su simplicidad y facilidad de realización, y la rapidez con la que se obtienen los resultados; la VSG y la PCR tienen baja especificidad; la IL-6 es de gran utilidad para detectar infecciones periprotésicas en el período posoperatorio temprano.
2. Examen por imágenes:
Radiografía: no es ni sensible ni específica para el diagnóstico de infección.
Radiografía de una infección en una prótesis de rodilla.
Artrografía: el principal indicador representativo en el diagnóstico de la infección es la salida de líquido sinovial y la presencia de abscesos.
Tomografía computarizada: visualización de derrame articular, trayectos fistulosos, abscesos de tejidos blandos, erosión ósea, reabsorción ósea periprotésica.
Resonancia magnética: altamente sensible para la detección temprana de líquido articular y abscesos, no se utiliza ampliamente en el diagnóstico de infecciones periprotésicas.
Ecografía: acumulación de líquido.
3. Medicina nuclear
La gammagrafía ósea con tecnecio-99 tiene una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 86 % para el diagnóstico de infecciones periprotésicas después de la artroplastia, y la gammagrafía con leucocitos marcados con indio-111 es más valiosa para el diagnóstico de infecciones periprotésicas, con una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 86 %. Cuando se utilizan ambas gammagrafías juntas para el examen de infecciones periprotésicas después de la artroplastia, se puede lograr una mayor sensibilidad, especificidad y precisión. Esta prueba sigue siendo el estándar de oro en medicina nuclear para el diagnóstico de infecciones periprotésicas. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Detecta células inflamatorias con mayor captación de glucosa en el área infectada.
4. Técnicas de biología molecular
PCR: alta sensibilidad, falsos positivos
Tecnología de chips genéticos: fase de investigación.
5. Artrocentesis:
Examen citológico del líquido articular, cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a los fármacos.
Este método es simple, rápido y preciso.
En las infecciones de cadera, un recuento de leucocitos en el líquido articular superior a 3000/ml, junto con un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), es el mejor criterio para detectar la presencia de infección periprotésica.
6. Histopatología intraoperatoria rápida por congelación
La biopsia intraoperatoria rápida por congelación del tejido periprotésico es el método intraoperatorio más utilizado para el examen histopatológico. Los criterios diagnósticos de Feldman, es decir, la presencia de cinco o más neutrófilos por aumento (400x) en al menos cinco campos microscópicos distintos, se aplican frecuentemente a las biopsias por congelación. Se ha demostrado que la sensibilidad y la especificidad de este método superan el 80 % y el 90 %, respectivamente. Actualmente, este método es el estándar de referencia para el diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tejido patológico
El cultivo bacteriano de los tejidos periprotésicos tiene una alta especificidad para el diagnóstico de infecciones y se considera el método de referencia para el diagnóstico de infecciones periprotésicas; además, puede utilizarse para pruebas de sensibilidad a los fármacos.
IV. Diagnóstico diferencials
Las infecciones indoloras de prótesis articulares causadas por Staphylococcus epidermidis son más difíciles de diferenciar del aflojamiento de la prótesis. Es necesario confirmarlas mediante radiografías y otras pruebas.
V. Tratamiento
1. Tratamiento conservador simple con antibióticos
Tsakaysma y se,gawa clasificaron las infecciones postartroplastia en cuatro tipos: tipo I, asintomático, en el que el paciente solo presenta crecimiento bacteriano en el cultivo de tejido de la cirugía de revisión, y al menos dos muestras cultivadas con la misma bacteria; tipo II, infección temprana, que ocurre dentro del primer mes de la cirugía; tipo III, infección crónica tardía; y tipo IV, infección hematógena aguda. El principio del tratamiento antibiótico es sensible, en cantidad y tiempo adecuados. La punción preoperatoria de la cavidad articular y el cultivo de tejido intraoperatorio son de gran importancia para la correcta selección de antibióticos. Si el cultivo bacteriano es positivo para la infección tipo I, la simple aplicación de antibióticos sensibles durante 6 semanas puede lograr buenos resultados.
2. Retención de prótesis, desbridamiento y drenaje, cirugía de irrigación con tubo.
La premisa para adoptar el tratamiento protésico con preservación de la prótesis tras un traumatismo es que la prótesis sea estable y no presente infección aguda. El microorganismo causante de la infección es claro, la virulencia bacteriana es baja y se dispone de antibióticos eficaces, y el revestimiento o espaciador puede reemplazarse durante el desbridamiento. En la literatura se han reportado tasas de curación de tan solo el 6 % con antibióticos únicamente y del 27 % con antibióticos más desbridamiento y preservación de la prótesis.
Es adecuado para infecciones en etapa temprana o infecciones hematógenas agudas con buena fijación de la prótesis; además, es evidente que se trata de una infección bacteriana de baja virulencia sensible a la terapia antimicrobiana. El enfoque consiste en desbridamiento exhaustivo, lavado antimicrobiano y drenaje (duración: 6 semanas), y antimicrobianos intravenosos sistémicos postoperatorios (duración: de 6 semanas a 6 meses). Desventajas: alta tasa de fracaso (hasta un 45%), largo período de tratamiento.
3. Cirugía de revisión en una sola etapa
Presenta las ventajas de menor traumatismo, menor tiempo de hospitalización, menor costo médico, menor cicatrización y rigidez articular, lo que favorece la recuperación de la función articular tras la cirugía. Este método es especialmente adecuado para el tratamiento de infecciones tempranas e infecciones hematógenas agudas.
El reemplazo en una sola etapa, es decir, el método de un solo paso, se limita a infecciones de baja toxicidad, desbridamiento exhaustivo, cemento óseo con antibióticos y disponibilidad de antibióticos sensibles. Según los resultados de la biopsia intraoperatoria por congelación, si hay menos de 5 leucocitos por campo de alta magnificación, se sugiere una infección de baja toxicidad. Tras un desbridamiento exhaustivo, se realizó una artroplastia en una sola etapa y no hubo recurrencia de la infección en el postoperatorio.
Después de un desbridamiento completo, la prótesis se reemplaza inmediatamente sin necesidad de un procedimiento abierto. Tiene las ventajas de un trauma menor, un período de tratamiento corto y un bajo costo, pero la tasa de recurrencia de infección postoperatoria es más alta, que es de aproximadamente 23%~73% según las estadísticas. El reemplazo de prótesis en una etapa es principalmente adecuado para pacientes ancianos, sin combinar ninguno de los siguientes: (1) antecedentes de múltiples cirugías en la articulación de reemplazo; (2) formación de trayecto fistuloso; (3) infección grave (por ejemplo, séptica), isquemia y cicatrización de los tejidos circundantes; (4) desbridamiento incompleto del trauma con cemento parcial restante; (5) radiografía sugestiva de osteomielitis; (6) defectos óseos que requieren injerto óseo; (7) infecciones mixtas o bacterias altamente virulentas (por ejemplo, Streptococcus D, bacterias Gram negativas); (8) pérdida ósea que requiere injerto óseo; (9) pérdida ósea que requiere injerto óseo; y (10) injertos óseos que requieren injerto óseo. Streptococcus D, bacterias Gram negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), o infección por hongos, infección por micobacterias; (8) El cultivo bacteriano no es claro.
4. Cirugía de revisión de segunda etapa
Ha sido la técnica preferida por los cirujanos durante los últimos 20 años debido a su amplia gama de indicaciones (masa ósea suficiente, tejidos blandos periarticulares ricos) y a su alta tasa de erradicación de la infección.
Espaciadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independientemente de la técnica de colocación del espaciador, la fijación cementada con antibióticos es necesaria para aumentar la concentración de antibióticos en la articulación y mejorar la tasa de curación de la infección. Los antibióticos más utilizados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina.
La comunidad ortopédica internacional ha reconocido el tratamiento más eficaz para la infección profunda tras una artroplastia. Este tratamiento consiste en un desbridamiento exhaustivo, la extracción de la prótesis y el cuerpo extraño, la colocación de un espaciador articular, el uso continuado de antimicrobianos intravenosos sensibles durante al menos 6 semanas y, finalmente, tras el control efectivo de la infección, la reimplantación de la prótesis.
Ventajas:
Tiempo suficiente para identificar las especies bacterianas y los agentes antimicrobianos eficaces que puedan utilizarse antes de la cirugía de revisión.
La combinación de otros focos sistémicos de infección puede tratarse de manera oportuna.
Existen dos oportunidades para realizar un desbridamiento que permita eliminar de forma más completa el tejido necrótico y los cuerpos extraños, lo que reduce significativamente la tasa de recurrencia de las infecciones postoperatorias.
Desventajas:
La reanestesia y la cirugía aumentan el riesgo.
Periodo de tratamiento prolongado y mayor coste médico.
La recuperación funcional postoperatoria es deficiente y lenta.
Artroplastia: Indicada para infecciones persistentes que no responden al tratamiento o para grandes defectos óseos; la condición del paciente limita la necesidad de reintervención y el fracaso de la reconstrucción. El dolor postoperatorio residual, la necesidad de usar ortesis a largo plazo para facilitar la movilidad, la escasa estabilidad articular, el acortamiento de las extremidades y el impacto funcional limitan su ámbito de aplicación.
Artroplastia: el tratamiento tradicional para las infecciones postoperatorias, que proporciona buena estabilidad y alivio del dolor. Entre sus desventajas se incluyen el acortamiento de la extremidad, trastornos de la marcha y pérdida de movilidad articular.
Amputación: Es el último recurso para el tratamiento de la infección profunda posoperatoria. Indicada para: (1) pérdida ósea grave e irreparable, defectos de tejidos blandos; (2) alta virulencia bacteriana, infecciones mixtas, ineficacia del tratamiento antimicrobiano, toxicidad sistémica y riesgo para la vida; (3) antecedentes de múltiples fracasos en cirugías de revisión de pacientes con infección crónica.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimizar el estado preoperatorio del paciente y curar todas las infecciones existentes antes de la cirugía. Las infecciones transmitidas por la sangre más comunes son las de la piel, el tracto urinario y el tracto respiratorio. En la artroplastia de cadera o rodilla, la piel de las extremidades inferiores debe permanecer intacta. La bacteriuria asintomática, común en pacientes ancianos, no necesita tratamiento preoperatorio; una vez que aparecen los síntomas, deben tratarse de inmediato. En pacientes con amigdalitis, infecciones del tracto respiratorio superior y tiña del pie, se deben eliminar los focos de infección locales. Las intervenciones dentales mayores son una fuente potencial de infección del torrente sanguíneo y, aunque se deben evitar, si son necesarias, se recomienda realizarlas antes de la artroplastia. Los pacientes con mal estado general, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infecciones crónicas del tracto urinario, deben recibir tratamiento agresivo y precoz para la enfermedad subyacente con el fin de mejorar su estado sistémico.
2. Manejo intraoperatorio:
(1) También se deben emplear técnicas e instrumentos completamente asépticos en el enfoque terapéutico rutinario de la artroplastia.
(2) La hospitalización preoperatoria debe minimizarse para reducir el riesgo de que la piel del paciente pueda colonizarse con cepas bacterianas adquiridas en el hospital, y el tratamiento de rutina debe llevarse a cabo el día de la cirugía.
(3) El área preoperatoria debe prepararse adecuadamente para la preparación de la piel.
(4) Las batas quirúrgicas, las mascarillas, los gorros y los quirófanos con flujo laminar son eficaces para reducir las bacterias en el aire del quirófano. El uso de doble guante puede reducir el riesgo de contacto de las manos entre el cirujano y el paciente y se recomienda.
(5) Se ha demostrado clínicamente que el uso de prótesis más restrictivas, especialmente las articuladas, tiene un mayor riesgo de infección que la artroplastia total de rodilla no restrictiva debido a los residuos metálicos abrasivos que reducen la actividad de la fagocitosis y, por lo tanto, deben evitarse en la selección de prótesis.
(6) Mejorar la técnica quirúrgica del cirujano y acortar la duración de la operación (<2,5 h si es posible). La reducción de la duración de la cirugía disminuye el tiempo de exposición al aire, lo que a su vez reduce el tiempo de uso del torniquete. Evitar la manipulación brusca durante la cirugía, irrigar repetidamente la herida (preferiblemente con irrigador pulsado) y realizar incisiones con vapor de yodo en caso de sospecha de contaminación.
3. Factores postoperatorios:
(1) Los golpes quirúrgicos inducen resistencia a la insulina, lo que puede provocar hiperglucemia, un fenómeno que puede persistir durante varias semanas después de la cirugía y predisponer al paciente a complicaciones relacionadas con la herida, y que, además, también se presenta en pacientes no diabéticos. Por lo tanto, el control clínico de la glucemia posoperatoria es igualmente importante.
(2) La trombosis venosa profunda aumenta el riesgo de hematoma y los consiguientes problemas relacionados con la herida. Un estudio de casos y controles encontró que la aplicación posoperatoria de heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda fue beneficiosa para reducir la probabilidad de infección.
(3) El drenaje cerrado es una posible vía de entrada para la infección, pero su relación con las tasas de infección de la herida no se ha estudiado específicamente. Los resultados preliminares sugieren que los catéteres intraarticulares utilizados para la administración posoperatoria de analgésicos también pueden ser susceptibles a la infección de la herida.
4. Profilaxis antibiótica:
Actualmente, la aplicación clínica rutinaria de dosis profilácticas de antibióticos administrados sistémicamente por vía intravenosa antes y después de la cirugía reduce el riesgo de infección posoperatoria. Las cefalosporinas son las más utilizadas clínicamente como antibiótico de elección, y existe una relación en forma de U entre el momento de uso del antibiótico y la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, con un mayor riesgo de infección tanto antes como después del período óptimo para su uso. Un estudio reciente de gran envergadura encontró que los antibióticos utilizados entre 30 y 60 minutos antes de la incisión tuvieron la tasa de infección más baja. En contraste, otro estudio importante sobre artroplastia total de cadera mostró la tasa de infección más baja con antibióticos administrados dentro de los primeros 30 minutos de la incisión. Por lo tanto, el momento de administración generalmente se considera 30 minutos antes de la operación, con los mejores resultados durante la inducción de la anestesia. Se administra otra dosis profiláctica de antibióticos después de la cirugía. En Europa y Estados Unidos, los antibióticos se utilizan generalmente hasta el tercer día posoperatorio, pero en China, se informa que generalmente se utilizan de forma continua durante 1 a 2 semanas. Sin embargo, existe consenso general en que debe evitarse el uso prolongado de antibióticos potentes de amplio espectro, salvo en circunstancias especiales. Si es necesario un uso prolongado de antibióticos, se recomienda utilizar antifúngicos junto con estos para prevenir infecciones por hongos. Se ha demostrado que la vancomicina es eficaz en pacientes de alto riesgo portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se deben utilizar dosis más altas de antibióticos en cirugías prolongadas, incluidas las bilaterales, especialmente cuando la vida media del antibiótico es corta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
El cemento con antibióticos también se utilizó por primera vez en artroplastia en Noruega, donde un estudio del Registro Noruego de Artroplastias demostró que la combinación de antibióticos intravenosos e infusión de cemento (prótesis con antibióticos combinados) reducía la tasa de infección profunda de forma más eficaz que cualquiera de los métodos por separado. Este hallazgo se confirmó en una serie de estudios a gran escala durante los siguientes 16 años. Un estudio finlandés y la Asociación Ortopédica Australiana (2009) llegaron a conclusiones similares sobre el papel del cemento con antibióticos en la artroplastia de rodilla, tanto primaria como de revisión. También se ha demostrado que las propiedades biomecánicas del cemento óseo no se ven afectadas cuando se añade polvo de antibiótico en dosis que no superen los 2 g por cada 40 g de cemento óseo. Sin embargo, no todos los antibióticos pueden añadirse al cemento óseo. Los antibióticos que pueden añadirse al cemento óseo deben cumplir las siguientes condiciones: seguridad, estabilidad térmica, hipoalergenicidad, buena solubilidad acuosa, amplio espectro antimicrobiano y presentación en polvo. Actualmente, la vancomicina y la gentamicina son las más utilizadas en la práctica clínica. Se creía que la inyección de antibióticos en el cemento aumentaría el riesgo de reacciones alérgicas, la aparición de cepas resistentes y el aflojamiento aséptico de la prótesis, pero hasta el momento no hay evidencia que respalde estas preocupaciones.
VII. Resumen
Un diagnóstico rápido y preciso mediante la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias es fundamental para el éxito del tratamiento de las infecciones articulares. La erradicación de la infección y la restauración de una articulación artificial indolora y funcional constituyen el principio básico del tratamiento. Si bien el tratamiento antibiótico de la infección articular es sencillo y económico, su erradicación suele requerir una combinación de métodos quirúrgicos. La clave para elegir el tratamiento quirúrgico reside en considerar la extracción de la prótesis, un aspecto crucial en el manejo de las infecciones articulares. Actualmente, la combinación de antibióticos, desbridamiento y artroplastia se ha convertido en un tratamiento integral para la mayoría de las infecciones articulares complejas. Sin embargo, aún requiere mejoras y perfeccionamiento.
Fecha de publicación: 6 de mayo de 2024
