La infección es una de las complicaciones más graves tras el reemplazo artificial de articulaciones, que no sólo supone múltiples golpes quirúrgicos para los pacientes, sino que también consume enormes recursos médicos. En los últimos 10 años, la tasa de infección después del reemplazo de articulaciones artificiales ha disminuido significativamente, pero la tasa de crecimiento actual de pacientes sometidos a reemplazo de articulaciones artificiales ha excedido con creces la tasa de disminución de la tasa de infección, por lo que no se debe ignorar el problema de la infección posoperatoria.
I. Causas de morbilidad
Las infecciones posteriores a un reemplazo articular artificial deben considerarse infecciones adquiridas en el hospital con organismos causales resistentes a los medicamentos. El más común es el estafilococo, que representa del 70% al 80%; también son comunes los bacilos gramnegativos, anaerobios y estreptococos del grupo no A.
II Patogenia
Las infecciones se dividen en dos categorías: una es infección temprana y la otra es infección tardía o llamada infección de aparición tardía. Las infecciones tempranas son causadas por la entrada directa de bacterias en la articulación durante la cirugía y comúnmente son Staphylococcus epidermidis. Las infecciones de aparición tardía son causadas por transmisión sanguínea y con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus. Las articulaciones operadas tienen más probabilidades de infectarse. Por ejemplo, hay una tasa de infección del 10% en casos de revisión después de un reemplazo de articulación artificial, y la tasa de infección también es mayor en personas que se han sometido a un reemplazo de articulación por artritis reumatoide.
La mayoría de las infecciones ocurren unos meses después de la operación; las más tempranas pueden aparecer en las dos primeras semanas después de la operación, pero también pueden aparecer unos años antes de la aparición de las principales manifestaciones tempranas de hinchazón aguda de las articulaciones, dolor y fiebre. , los síntomas de fiebre deben diferenciarse de otras complicaciones, como neumonía posoperatoria, infecciones del tracto urinario, etc.
En el caso de una infección temprana, la temperatura corporal no sólo no se recupera, sino que aumenta tres días después de la cirugía. El dolor en las articulaciones no solo no se reduce gradualmente, sino que se agrava gradualmente y hay un dolor punzante en reposo. Hay un supuramiento o secreción anormal de la incisión. Esto debe examinarse cuidadosamente y la fiebre no debe atribuirse fácilmente a infecciones posoperatorias en otras partes del cuerpo, como los pulmones o el tracto urinario. También es importante no descartar simplemente la supuración incisional como la supuración común habitual, como la licuefacción de grasa. También es importante identificar si la infección se localiza en tejidos superficiales o profundos alrededor de la prótesis.
En pacientes con infecciones avanzadas, la mayoría de los cuales han abandonado el hospital, la inflamación de las articulaciones, el dolor y la fiebre pueden no ser graves. La mitad de los pacientes pueden no tener fiebre. Staphylococcus epidermidis puede causar una infección indolora con un aumento del recuento de glóbulos blancos en sólo el 10% de los pacientes. La sedimentación sanguínea elevada es más común pero nuevamente no es específica. A veces el dolor se diagnostica erróneamente como aflojamiento protésico, siendo este último dolor asociado con el movimiento que debe aliviarse con el reposo y dolor inflamatorio que no se alivia con el reposo. Sin embargo, se ha sugerido que la principal causa del aflojamiento de la prótesis es la infección crónica retardada.
III. Diagnóstico
1. Examen hematológico:
Incluyen principalmente el recuento de glóbulos blancos más clasificación, la interleucina 6 (IL-6), la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Las ventajas del examen hematológico son sencillas y fáciles de realizar, y los resultados se pueden obtener rápidamente; La VSG y la PCR tienen una especificidad baja; La IL-6 es de gran valor para determinar la infección periprotésica en el postoperatorio temprano.
2.Examen de imágenes:
Película radiológica: ni sensible ni específica para el diagnóstico de infección.
Película de rayos X de infección por reemplazo de rodilla
Artrografía: la principal actuación representativa en el diagnóstico de infección es la salida de líquido sinovial y absceso.
TC: visualización de derrame articular, trayectos sinusales, abscesos de tejidos blandos, erosión ósea, resorción ósea periprotésica.
Resonancia magnética: altamente sensible para la detección temprana de líquido articular y abscesos, poco utilizada en el diagnóstico de infecciones periprotésicas.
Ultrasonido: acumulación de líquido.
3.Medicina nuclear
La gammagrafía ósea con tecnecio-99 tiene una sensibilidad del 33% y una especificidad del 86% para el diagnóstico de infecciones periprotésicas después de una artroplastia, y la gammagrafía de leucocitos marcados con indio-111 es más valiosa para el diagnóstico de infecciones periprotésicas, con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 86%. Cuando las dos exploraciones se utilizan juntas para el examen de infecciones periprotésicas después de una artroplastia, se puede lograr una mayor sensibilidad, especificidad y precisión. Esta prueba sigue siendo el estándar de oro en medicina nuclear para el diagnóstico de infecciones periprotésicas. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Detecta células inflamatorias con mayor captación de glucosa en el área infectada.
4. Técnicas de biología molecular
PCR: alta sensibilidad, falsos positivos
Tecnología de chips genéticos: etapa de investigación.
5. Artrocentesis:
Examen citológico del líquido articular, cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a medicamentos.
Este método es simple, rápido y preciso.
En las infecciones de cadera, un recuento de leucocitos en el líquido articular > 3000/ml en combinación con un aumento de la VSG y la PCR es el mejor criterio para la presencia de infección periprotésica.
6. Histopatología intraoperatoria de sección congelada rápida
La sección congelada intraoperatoria rápida de tejido periprotésico es el método intraoperatorio más utilizado para el examen histopatológico. Los criterios de diagnóstico de Feldman, es decir, más o igual a 5 neutrófilos por gran aumento (400x) en al menos 5 campos microscópicos separados, a menudo se aplican a secciones congeladas. Se ha demostrado que la sensibilidad y especificidad de este método superarán el 80% y el 90%, respectivamente. Este método es actualmente el estándar de oro para el diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tejido patológico.
El cultivo bacteriano de tejidos periprotésicos tiene una alta especificidad para diagnosticar infecciones y se ha considerado como el estándar de oro para diagnosticar infecciones periprotésicas, y también puede usarse para pruebas de sensibilidad a fármacos.
IV. Diagnóstico diferencials
Las infecciones indoloras de prótesis articulares causadas por Staphylococcus epidermidis son más difíciles de diferenciar del aflojamiento de prótesis. Debe ser confirmado mediante radiografías y otras pruebas.
V. Tratamiento
1. Tratamiento conservador antibiótico simple
Tsakaysma y se,gawa clasificaron las infecciones post artroplastia en cuatro tipos, tipo I tipo asintomático, el paciente solo en la cirugía de revisión se encontró cultivo de tejido con crecimiento bacteriano, y al menos dos muestras cultivadas con la misma bacteria; el tipo II es una infección temprana, que ocurre dentro del mes posterior a la cirugía; el tipo III es una infección crónica retardada; y el tipo IV es una infección hematógena aguda. El principio del tratamiento con antibióticos es sensibilidad, cantidad y tiempo adecuados. Y la punción preoperatoria de la cavidad articular y el cultivo de tejido intraoperatorio son de gran importancia para la correcta selección de antibióticos. Si el cultivo bacteriano es positivo para infección tipo I, la simple aplicación de antibióticos sensibles durante 6 semanas puede lograr buenos resultados.
2. Retención, desbridamiento y drenaje de prótesis, cirugía de irrigación con tubo
La premisa de adoptar la premisa del tratamiento con prótesis de retención de traumatismos es que la prótesis sea estable y tenga una infección aguda. El organismo infectante es claro, la virulencia bacteriana es baja y se dispone de antibióticos sensibles, y el revestimiento o el espaciador pueden reemplazarse durante el desbridamiento. En la literatura se han informado tasas de curación de sólo el 6% con antibióticos solos y del 27% con antibióticos más desbridamiento y preservación de la prótesis.
Es adecuado para infecciones en etapa temprana o infecciones hematógenas agudas con buena fijación de la prótesis; Además, está claro que la infección es una infección bacteriana de baja virulencia que es sensible a la terapia antimicrobiana. El abordaje consiste en desbridamiento completo, lavado y drenaje antimicrobianos (duración 6 semanas) y antimicrobianos sistémicos intravenosos posoperatorios (duración 6 semanas a 6 meses). Desventajas: alta tasa de fracaso (hasta 45%), largo período de tratamiento.
3. Cirugía de revisión en una etapa
Tiene las ventajas de menos traumatismo, estancia hospitalaria más corta, menor coste médico, menos cicatrices en las heridas y rigidez de las articulaciones, lo que favorece la recuperación de la función articular después de la cirugía. Este método es principalmente adecuado para el tratamiento de infecciones tempranas e infecciones hematógenas agudas.
El reemplazo en una etapa, es decir, el método de un solo paso, se limita a infecciones de baja toxicidad, desbridamiento completo, cemento óseo antibiótico y la disponibilidad de antibióticos sensibles. Según los resultados de la sección de tejido congelado intraoperatorio, si hay menos de 5 leucocitos/campo de gran aumento. Sugiere una infección de baja toxicidad. Después de un desbridamiento exhaustivo, se realizó una artroplastia en una etapa y no hubo recurrencia de la infección posoperatoriamente.
Después de un desbridamiento exhaustivo, la prótesis se reemplaza inmediatamente sin necesidad de un procedimiento abierto. Tiene las ventajas de un traumatismo pequeño, un período de tratamiento corto y un costo bajo, pero la tasa de recurrencia de la infección posoperatoria es mayor, que es aproximadamente del 23% al 73% según las estadísticas. El reemplazo de prótesis en una sola etapa es adecuado principalmente para pacientes de edad avanzada, sin combinar ninguno de los siguientes: (1) antecedentes de múltiples cirugías en la articulación de reemplazo; (2) formación de tractos sinusales; (3) infección grave (por ejemplo, séptica), isquemia y cicatrización de los tejidos circundantes; (4) desbridamiento incompleto del traumatismo con cemento parcial restante; (5) Radiografía sugestiva de osteomielitis; (6) defectos óseos que requieren injertos óseos; (7) infecciones mixtas o bacterias muy virulentas (p. ej., estreptococos D, bacterias gramnegativas); (8) pérdida ósea que requiere injerto óseo; (9) pérdida ósea que requiere injerto óseo; y (10) injertos óseos que requieren injerto óseo. Streptococcus D, bacterias Gram negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), o infección por hongos, infección por micobacterias; (8) El cultivo bacteriano no está claro.
4. Cirugía de revisión de segunda etapa
Ha sido favorecido por los cirujanos durante los últimos 20 años debido a su amplia gama de indicaciones (masa ósea suficiente, tejidos blandos periarticulares ricos) y la alta tasa de erradicación de la infección.
Espaciadores, portadores de antibióticos, antibióticos.
Independientemente de la técnica del espaciador utilizada, la fijación cementada con antibióticos es necesaria para aumentar la concentración de antibióticos en la articulación y aumentar la tasa de curación de la infección. Los antibióticos más utilizados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina.
La comunidad ortopédica internacional ha reconocido el tratamiento más eficaz para la infección profunda después de la artroplastia. El abordaje consiste en un desbridamiento exhaustivo, retirada de la prótesis y del cuerpo extraño, colocación de un espaciador articular, uso continuado de antimicrobianos sensibles por vía intravenosa durante al menos 6 semanas y, finalmente, tras un control eficaz de la infección, reimplantación de la prótesis.
Ventajas:
Tiempo suficiente para identificar las especies bacterianas y los agentes antimicrobianos sensibles que se pueden utilizar eficazmente antes de la cirugía de revisión.
La combinación de otros focos sistémicos de infección se puede tratar de manera oportuna.
Hay dos oportunidades de desbridamiento para eliminar el tejido necrótico y los cuerpos extraños de manera más exhaustiva, lo que reduce significativamente la tasa de recurrencia de infecciones posoperatorias.
Desventajas:
La reanestesia y la cirugía aumentan el riesgo.
Período de tratamiento prolongado y mayor costo médico.
La recuperación funcional postoperatoria es pobre y lenta.
Artroplastia: Indicada para infecciones persistentes que no responden al tratamiento, o para grandes defectos óseos; La condición del paciente limita la reoperación y el fracaso de la reconstrucción. Dolor posoperatorio residual, necesidad de uso prolongado de aparatos ortopédicos para ayudar a la movilidad, mala estabilidad de las articulaciones, acortamiento de las extremidades, impacto funcional, el ámbito de aplicación es limitado.
Artroplastia: el tratamiento tradicional para las infecciones postoperatorias, con buena estabilidad postoperatoria y alivio del dolor. Las desventajas incluyen acortamiento de la extremidad, trastornos de la marcha y pérdida de movilidad articular.
Amputación: Es el último recurso para el tratamiento de la infección profunda postoperatoria. Adecuado para: (1) pérdida ósea grave e irreparable, defectos de tejidos blandos; (2) fuerte virulencia bacteriana, infecciones mixtas, el tratamiento antimicrobiano es ineficaz, lo que provoca toxicidad sistémica y pone en peligro la vida; (3) tiene antecedentes de fracasos múltiples de la cirugía de revisión de pacientes infectados crónicos.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimice la condición preoperatoria del paciente y todas las infecciones existentes deben curarse preoperatoriamente. Las infecciones transmitidas por la sangre más comunes son las de la piel, el tracto urinario y el tracto respiratorio. En la artroplastia de cadera o rodilla, la piel de las extremidades inferiores debe permanecer intacta. La bacteriuria asintomática, que es común en pacientes de edad avanzada, no necesita tratamiento preoperatorio; Una vez que aparecen los síntomas, deben tratarse con prontitud. En pacientes con amigdalitis, infecciones del tracto respiratorio superior y tinea pedis se deben eliminar los focos locales de infección. Las operaciones dentales más grandes son una fuente potencial de infección del torrente sanguíneo y, aunque se evitan, si las operaciones dentales son necesarias, se recomienda realizar dichos procedimientos antes de la artroplastia. Los pacientes con malas condiciones generales, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infecciones crónicas del tracto urinario, deben ser tratados de forma intensiva y temprana para que la enfermedad primaria mejore la condición sistémica.
2. Manejo intraoperatorio:
(1) También deben emplearse técnicas y herramientas completamente asépticas en el enfoque terapéutico habitual de la artroplastia.
(2) Se debe minimizar la hospitalización preoperatoria para reducir el riesgo de que la piel del paciente se colonice con cepas bacterianas adquiridas en el hospital, y el tratamiento de rutina debe realizarse el día de la cirugía.
(3) El área preoperatoria debe prepararse adecuadamente para la preparación de la piel.
(4) Las batas quirúrgicas, las máscaras, los gorros y los quirófanos de flujo laminar son eficaces para reducir las bacterias transmitidas por el aire en el quirófano. El uso de guantes dobles puede reducir el riesgo de contacto de las manos entre el cirujano y el paciente y puede ser recomendable.
(5) Se ha demostrado clínicamente que el uso de prótesis más restrictivas, especialmente articuladas, tiene un mayor riesgo de infección que la artroplastia total de rodilla no restrictiva debido a los restos metálicos abrasivos que reducen la actividad de fagocitosis y, por lo tanto, debe evitarse en la selección de prótesis. .
(6) Mejorar la técnica quirúrgica del operador y acortar la duración de la operación (<2,5 h si es posible). El acortamiento de la duración quirúrgica puede reducir el tiempo de exposición al aire, lo que a su vez puede reducir el tiempo de uso del torniquete. Evite la operación brusca durante la cirugía, la herida se puede irrigar repetidamente (lo mejor es una pistola de irrigación pulsada) y se puede realizar inmersión en vapor de yodo en las incisiones que se sospecha que están contaminadas.
3. Factores postoperatorios:
(1) Los golpes quirúrgicos inducen resistencia a la insulina, lo que puede provocar hiperglucemia, fenómeno que puede persistir durante varias semanas después de la operación y predisponer al paciente a complicaciones relacionadas con la herida, y que, además, ocurre también en pacientes no diabéticos. Por lo tanto, la monitorización clínica posoperatoria de la glucosa en sangre es igualmente importante.
(2) La trombosis venosa profunda aumenta el riesgo de hematoma y los consiguientes problemas relacionados con la herida. Un estudio de casos y controles encontró que la aplicación posoperatoria de heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda fue beneficiosa para reducir la probabilidad de infección.
(3) El drenaje cerrado es una posible puerta de entrada para la infección, pero su relación con las tasas de infección de las heridas no se ha estudiado específicamente. Los resultados preliminares sugieren que los catéteres intraarticulares utilizados como administración posoperatoria de analgésicos también pueden ser susceptibles a la infección de la herida.
4. Profilaxis antibiótica:
Actualmente, la aplicación clínica rutinaria de dosis profilácticas de antibióticos administrados sistémicamente por vía intravenosa antes y después de la cirugía reduce el riesgo de infección posoperatoria. Las cefalosporinas se utilizan principalmente clínicamente como el antibiótico de elección, y existe una relación en forma de curva en U entre el momento del uso de antibióticos y la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, con un mayor riesgo de infección tanto antes como después del período de tiempo óptimo para el uso de antibióticos. usar. Un gran estudio reciente encontró que los antibióticos utilizados entre 30 y 60 minutos antes de la incisión tenían la tasa de infección más baja. Por el contrario, otro estudio importante sobre artroplastia total de cadera mostró la tasa más baja de infección con antibióticos administrados dentro de los primeros 30 minutos de la incisión. Por lo que generalmente se considera que el tiempo de administración es 30 min antes de la operación, observándose los mejores resultados durante la inducción de la anestesia. Después de la cirugía se administra otra dosis profiláctica de antibióticos. En Europa y Estados Unidos, los antibióticos se suelen utilizar hasta el tercer día postoperatorio, pero en China se informa que se suelen utilizar de forma continua durante 1 a 2 semanas. Sin embargo, el consenso general es que se debe evitar el uso prolongado de antibióticos potentes de amplio espectro a menos que existan circunstancias especiales, y si es necesario el uso prolongado de antibióticos, es aconsejable utilizar medicamentos antimicóticos junto con antibióticos para prevenir infecciones por hongos. . Se ha demostrado que la vancomicina es eficaz en pacientes de alto riesgo portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se deben utilizar dosis más altas de antibióticos en cirugías prolongadas, incluidas las bilaterales, especialmente cuando la vida media del antibiótico es corta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
El cemento con infusión de antibióticos también se utilizó por primera vez en artroplastia en Noruega, donde inicialmente un estudio del Registro Noruego de Artroplastia mostró que el uso de una combinación de antibióticos intravenosos y una infusión de cemento (prótesis antibiótica combinada) reducía la tasa de infección profunda de manera más efectiva que cualquiera de los métodos por separado. . Este hallazgo fue confirmado en una serie de grandes estudios durante los siguientes 16 años. Un estudio finlandés y la Asociación Ortopédica Australiana de 2009 llegaron a conclusiones similares sobre el papel del cemento con infusión de antibióticos en la artroplastia de rodilla por primera vez y de revisión. También se ha demostrado que las propiedades biomecánicas del cemento óseo no se ven afectadas cuando se añade polvo antibiótico en dosis que no superan los 2 g por 40 g de cemento óseo. Sin embargo, no todos los antibióticos se pueden agregar al cemento óseo. Los antibióticos que se pueden agregar al cemento óseo deben tener las siguientes condiciones: seguridad, estabilidad térmica, hipoalergenicidad, buena solubilidad acuosa, amplio espectro antimicrobiano y material en polvo. Actualmente, la vancomicina y la gentamicina se utilizan con mayor frecuencia en la práctica clínica. Se pensaba que la inyección de antibióticos en el cemento aumentaría el riesgo de reacciones alérgicas, la aparición de cepas resistentes y el aflojamiento aséptico de la prótesis, pero hasta el momento no hay evidencia que respalde estas preocupaciones.
VII. Resumen
Realizar un diagnóstico rápido y preciso mediante la anamnesis, el examen físico y pruebas auxiliares es un requisito previo para el tratamiento exitoso de las infecciones articulares. La erradicación de la infección y la restauración de una articulación artificial indolora y que funcione bien es el principio básico en el tratamiento de las infecciones articulares. Aunque el tratamiento con antibióticos de la infección articular es simple y económico, la erradicación de la infección articular requiere principalmente una combinación de métodos quirúrgicos. La clave para elegir el tratamiento quirúrgico es considerar el problema de la retirada de la prótesis, que es el aspecto central del tratamiento de las infecciones articulares. En la actualidad, la aplicación combinada de antibióticos, desbridamiento y artroplastia se ha convertido en un tratamiento integral para las infecciones articulares más complejas. Sin embargo, aún es necesario mejorarlo y perfeccionarlo.
Hora de publicación: 06-may-2024
