La infección es una de las complicaciones más graves después del reemplazo articular artificial, lo que no solo aporta múltiples golpes quirúrgicos a los pacientes, sino que también consume grandes recursos médicos. En los últimos 10 años, la tasa de infección después del reemplazo de la articulación artificial ha disminuido significativamente, pero la tasa de crecimiento actual de los pacientes sometidos a reemplazo articular artificial ha excedido con creces la tasa de disminución de la tasa de infección, por lo que el problema de la infección postoperatoria no debe ignorarse.
I. Causas de morbilidad
Las infecciones de reemplazo de la articulación post-artificial deben considerarse como infecciones adquiridas en el hospital con organismos causales resistentes a las drogas. El más común es Staphylococcus, que representa el 70% al 80%, los bacilos gramnegativos, los anaerobios y los estreptococos no grupales también son comunes.
II patogénesis
Las infecciones se dividen en dos categorías: una es una infección temprana y la otra es una infección tardía o se llama infección de inicio tardío. Las infecciones tempranas son causadas por la entrada directa de bacterias en la articulación durante la cirugía y son comúnmente Staphylococcus epidermidis. Las infecciones de inicio tardío son causadas por la transmisión transmitida por la sangre y a menudo son Staphylococcus aureus. Las juntas que han sido operadas tienen más probabilidades de infectarse. Por ejemplo, hay una tasa de infección del 10% en casos de revisión después del reemplazo de la articulación artificial, y la tasa de infección también es más alta en las personas que han tenido reemplazo articular para la artritis reumatoide.
La mayoría de las infecciones ocurren dentro de los pocos meses posteriores a la operación, las primeras pueden aparecer en las primeras dos semanas después de la operación, pero también tan tarde como unos pocos años antes de la aparición de las principales manifestaciones principales de hinchazón articular agudo, dolor y fiebre, los síntomas de fiebre deben diferenciarse de otras complicaciones, como la neumonia postoperatoria, las infecciones de tractos urinarios y así.
En el caso de la infección temprana, la temperatura corporal no solo no se recupera, sino que aumenta tres días después de la cirugía. El dolor en las articulaciones no solo no se reduce gradualmente, sino que se agrava gradualmente, y hay dolor palpitante en reposo. Hay rezumaciones o secreción anormales de la incisión. Esto debe examinarse cuidadosamente, y la fiebre no debe atribuirse fácilmente a las infecciones postoperatorias en otras partes del cuerpo, como los pulmones o el tracto urinario. También es importante no simplemente descartar exudos incisionales como la rezuma común habitual, como la licuefacción de grasa. También es importante identificar si la infección se encuentra en tejidos superficiales o en las profundidades de la prótesis.
En pacientes con infecciones avanzadas, la mayoría de los cuales han abandonado el hospital, la hinchazón articular, el dolor y la fiebre pueden no ser graves. La mitad de los pacientes pueden no tener fiebre. Staphylococcus epidermidis puede causar una infección indolora con un aumento en el recuento de glóbulos blancos en solo el 10% de los pacientes. La sedimentación sanguínea elevada es más común pero nuevamente no específica. El dolor a veces se diagnostica erróneamente como aflojamiento protésico, este último es el dolor asociado con el movimiento que debe aliviarse con el descanso y el dolor inflamatorio que no se alivia con el descanso. Sin embargo, se ha sugerido que la causa principal del aflojamiento de la prótesis es la infección crónica retrasada.
Iii. Diagnóstico
1. Examen hematológico:
Incluye principalmente el recuento de glóbulos blancos más la clasificación, la interleucina 6 (IL-6), la proteína C reactiva (CRP) y la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR). Las ventajas del examen hematológico son simples y fáciles de llevar a cabo, y los resultados se pueden obtener rápidamente; ESR y CRP tienen baja especificidad; La IL-6 tiene un gran valor para determinar la infección periprotésica en el período postoperatorio temprano.
2. Examen de imagen:
Película de rayos X: ni sensible ni específico para el diagnóstico de infección.
Película de rayos X de infección de reemplazo de rodilla
Artrografía: El principal rendimiento representativo en el diagnóstico de infección es la salida del líquido y el absceso sinovial.
CT: visualización del derrame articular, tractos sinusales, abscesos de tejidos blandos, erosión ósea, resorción ósea periprotésica.
MRI: altamente sensible para la detección temprana de líquidos articulares y abscesos, no ampliamente utilizados en el diagnóstico de infecciones periprotésicas.
Ultrasonido: acumulación de fluidos.
3. Medicina nuclear
La exploración ósea de Technecium-99 tiene una sensibilidad del 33% y una especificidad del 86% para el diagnóstico de infecciones periprotésicas después de la artroplastia, y la exploración de leucocitos marcada con indio-111 es más valiosa para el diagnóstico de infecciones periprotéticas, con una sensibilidad del 77% y una especificidad de 86%. Cuando los dos escaneos se usan juntos para el examen de infecciones periprotésicas después de la artroplastia, se puede lograr una mayor sensibilidad, especificidad y precisión. Esta prueba sigue siendo el estándar de oro en medicina nuclear para el diagnóstico de infecciones periprotésicas. Tomografía de emisión de fluorodesoxiglucosa-poston (FDG-PET). Detecta células inflamatorias con una mayor absorción de glucosa en el área infectada.
4. Técnicas de biología molecular
PCR: alta sensibilidad, falsos positivos
Tecnología de chips de genes: etapa de investigación.
5. Artrocentesis:
Examen citológico de líquido articular, cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a los medicamentos.
Este método es simple, rápido y preciso
En las infecciones de la cadera, un recuento de leucocitos de fluido articular> 3.000/ml en combinación con un aumento de la ESR y la CRP es el mejor criterio para la presencia de infección periprotésica.
6. Histopatología de sección congelada rápida intraoperatoria
La sección congelada intraoperatoria rápida del tejido periprotésico es el método intraoperatorio más utilizado para el examen histopatológico. Los criterios de diagnóstico de Feldman, es decir, mayores o igual a 5 neutrófilos por alto aumento (400x) en al menos 5 campos microscópicos separados, a menudo se aplican a secciones congeladas. Se ha demostrado que la sensibilidad y la especificidad de este método superarán el 80% y el 90%, respectivamente. Este método es actualmente el estándar de oro para el diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tejido patológico
El cultivo bacteriano de los tejidos periprotéticos tiene una alta especificidad para diagnosticar la infección y se ha considerado el estándar de oro para diagnosticar infecciones periprotésicas, y también puede usarse para la prueba de sensibilidad de los medicamentos.
IV. Diagnóstico diferencials
Las infecciones protésicas indolientes causadas por Staphylococcus epidermidis son más difíciles de diferenciar del aflojamiento protésico. Debe ser confirmado por radiografías y otras pruebas.
V. Tratamiento
1. Tratamiento conservador antibiótico simple
Tsakaysma y SE, Gawa clasificó infecciones posteriores a la artroplastia en cuatro tipos, tipo asintomático tipo I, el paciente solo se encuentra en el cultivo de tejidos de cirugía de revisión que tiene crecimiento bacteriano, y al menos dos muestras cultivadas con la misma bacteria; El tipo II es una infección temprana, que ocurre dentro de un mes de la cirugía; El tipo IIL es una infección crónica retrasada; y el tipo IV es una infección hematógena aguda. El principio del tratamiento con antibióticos es la cantidad y el tiempo sensibles, adecuados. Y la punción de la cavidad articular preoperatoria y el cultivo de tejido intraoperatorio son de gran importancia para la selección correcta de antibióticos. Si el cultivo bacteriano es positivo para la infección tipo I, la aplicación simple de antibióticos sensibles durante 6 semanas puede lograr buenos resultados.
2. Retención de prótesis, desbridamiento y drenaje, cirugía de riego por tubo
La premisa de adoptar la premisa del tratamiento con prótesis de retención de trauma es que la prótesis es una infección estable y aguda. El organismo infectado es claro, la virulencia bacteriana es baja y los antibióticos sensibles están disponibles, y el revestimiento o el espaciador se pueden reemplazar durante el desbridamiento. Las tasas de curación de solo 6% con antibióticos solos y 27% con antibióticos más desbridados y preservación de prótesis se han informado en la literatura.
Es adecuado para la infección en la etapa temprana o la infección hematógena aguda con buena fijación de prótesis; Además, está claro que la infección es una infección bacteriana baja de virulencia que es sensible a la terapia antimicrobiana. El enfoque consiste en desbridamiento exhaustivo, enjuague antimicrobiano y drenaje (duración 6 semanas) y antimicrobianos antimicrobianos intravenosos sistémicos postoperatorios (duración de 6 semanas a 6 meses). Desventajas: alta tasa de falla (hasta 45%), largo período de tratamiento.
3. Cirugía de revisión de una etapa
Tiene las ventajas de menos trauma, una estadía hospitalaria más corta, menor costo médico, menos cicatriz de heridas y rigidez articular, que conduce a la recuperación de la función articular después de la cirugía. Este método es principalmente adecuado para el tratamiento de la infección temprana y la infección hematógena aguda.
El reemplazo de una etapa, es decir, el método de un solo paso, se limita a infecciones de baja toxicidad, desbridamiento exhaustivo, cemento óseo antibiótico y la disponibilidad de antibióticos sensibles. Según los resultados de la sección congelada del tejido intraoperatorio, si hay menos de 5 leucocitos/campo de alto aumento. Sugiere una infección por baja toxicidad. Después del desbridamiento completo, se realizó una artroplastia de una etapa y no hubo recurrencia de infección después de la operación.
Después del desbridamiento exhaustivo, la prótesis se reemplaza inmediatamente sin la necesidad de un procedimiento abierto. Tiene las ventajas del trauma pequeño, el período de tratamiento corto y el bajo costo, pero la tasa de recurrencia de la infección postoperatoria es mayor, lo que es aproximadamente 23% ~ 73% según las estadísticas. El reemplazo de prótesis de una etapa es principalmente adecuado para pacientes de edad avanzada, sin combinar nada de los siguientes: (1) Historial de cirugías múltiples en la junta de reemplazo; (2) formación del tracto sinusal; (3) infección severa (por ejemplo, séptica), isquemia y cicatrices de los tejidos circundantes; (4) desbridamiento incompleto de trauma con cemento parcial restante; (5) rayos X sugestivos de osteomielitis; (6) defectos óseos que requieren injerto óseo; (7) infecciones mixtas o bacterias altamente virulentas (por ejemplo, Streptococcus D, bacterias gramnegativas); (8) pérdida ósea que requiere injerto óseo; (9) pérdida ósea que requiere injerto óseo; y (10) injertos óseos que requieren injerto óseo. Streptococcus D, bacterias gramnegativas, especialmente Pseudomonas, etc.), o infección por hongos, infección micobacteriana; (8) El cultivo bacteriano no está claro.
4. Cirugía de revisión en la segunda etapa
Los cirujanos lo han favorecido en los últimos 20 años debido a su amplia gama de indicaciones (suficiente masa ósea, tejidos blandos periarticulares ricos) y la alta tasa de erradicación de infección.
Espaciadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independientemente de la técnica espaciadora utilizada, la fijación cementada con antibióticos es necesaria para aumentar la concentración de antibióticos en la articulación y aumentar la tasa de curación de la infección. Los antibióticos de uso común son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina.
La comunidad ortopédica internacional ha reconocido el tratamiento más efectivo para la infección profunda después de la artroplastia. El enfoque consiste en desbridamiento exhaustivo, eliminación de la prótesis y el cuerpo extraño, la colocación de un espaciador articular, el uso continuo de antimicrobianos sensibles intravenosos durante al menos 6 semanas, y finalmente, después del control efectivo de la infección, reimplantación de la prótesis.
Ventajas:
Tiempo suficiente para identificar las especies bacterianas y los agentes antimicrobianos sensibles, que pueden usarse de manera efectiva antes de la cirugía de revisión.
La combinación de otros focos sistémicos de infección puede tratarse de manera oportuna.
Hay dos oportunidades para que el desbridamiento elimine el tejido necrótico y los cuerpos extraños más a fondo, lo que reduce significativamente la tasa de recurrencia de infecciones postoperatorias.
Desventajas:
La reanestesia y la cirugía aumentan el riesgo.
Período de tratamiento prolongado y mayor costo médico.
La recuperación funcional postoperatoria es pobre y lenta.
Artroplastia: adecuada para infecciones persistentes que no responden al tratamiento, o para grandes defectos óseos; La condición del paciente limita la reoperación y la falla de reconstrucción. Dolor postoperatorio residual, la necesidad de un uso a largo plazo de aparatos ortopédicos para ayudar a la movilidad, la pobre estabilidad articular, el acortamiento de las extremidades, el impacto funcional, el alcance de la aplicación es limitado.
Artroplastia: el tratamiento tradicional para las infecciones postoperatorias, con buena estabilidad postoperatoria y alivio del dolor. Las desventajas incluyen el acortamiento de la extremidad, los trastornos de la marcha y la pérdida de movilidad articular.
Amputación: es el último recurso para el tratamiento de la infección profunda postoperatoria. Adecuado para: (1) pérdida ósea grave irreparable, defectos de tejidos blandos; (2) La virulencia bacteriana fuerte, las infecciones mixtas, el tratamiento antimicrobiano es ineficaz, lo que resulta en toxicidad sistémica, potencialmente mortal; (3) tiene antecedentes de falla múltiple de la cirugía de revisión de pacientes infectados crónicos.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimizar la condición preoperatoria del paciente y todas las infecciones existentes deben curarse antes de la operación. Las infecciones más comunes transmitidas por la sangre son las de la piel, el tracto urinario y el tracto respiratorio. En la artroplastia de cadera o rodilla, la piel de las extremidades inferiores debe permanecer inútil. La bacteriuria asintomática, que es común en pacientes de edad avanzada, no necesita ser tratada antes de la operación; Una vez que ocurren los síntomas, deben ser tratados de inmediato. Los pacientes con amigdalitis, infecciones del tracto respiratorio superior y Tinea pedis deben tener focos locales de infección eliminados. Las operaciones dentales más grandes son una fuente potencial de infección del torrente sanguíneo, y aunque se evitan, si las operaciones dentales son necesarias, se recomienda que dichos procedimientos se realicen antes de la artroplastia. Los pacientes con malas afecciones generales, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infecciones crónicas del tracto urinario, deben tratarse agresivamente y temprano para que la enfermedad primaria mejore la condición sistémica.
2. Gestión intraoperatoria:
(1) Las técnicas y herramientas completamente asépticas también deben emplearse en el enfoque terapéutico de rutina de la artroplastia.
(2) La hospitalización preoperatoria debe minimizarse para reducir el riesgo de que la piel del paciente pueda colonizarse con cepas bacterianas adquiridas en el hospital, y el tratamiento de rutina debe llevarse a cabo el día de la cirugía.
(3) El área preoperatoria debe prepararse adecuadamente para la preparación de la piel.
(4) Los vestidos quirúrgicos, máscaras, sombreros y teatros operativos de flujo laminar son efectivos para reducir las bacterias aéreas en el teatro operativo. Usar guantes dobles puede reducir el riesgo de contacto manual entre el cirujano y el paciente y se puede recomendar.
(5) Se ha demostrado clínicamente que el uso de la prótesis más restrictiva, especialmente bisagras, tiene un mayor riesgo de infección que la artroplastia de la rodilla total no restrictiva debido a los restos metálicos abrasivos que reduce la actividad de la fagocitosis y, por lo tanto, debe evitarse en la selección de prótesis.
(6) Mejorar la técnica quirúrgica del operador y acortar la duración de la operación (<2.5 h si es posible). El acortamiento de la duración quirúrgica puede reducir el tiempo de exposición al aire, lo que a su vez puede reducir el tiempo de uso del torniquete. Evite la operación rugosa durante la cirugía, la herida se puede regar repetidamente (la pistola de riego pulsado es mejor) y se puede tomar la inmersión del vapor de yodo para las incisiones sospechosas de estar contaminadas.
3. Factores postoperatorios:
(1) Los golpes quirúrgicos inducen la resistencia a la insulina, lo que puede conducir a hiperglucemia, un fenómeno que puede persistir durante varias semanas después de la operación y predisponer al paciente a complicaciones relacionadas con las heridas, y que, además, ocurre en pacientes no diabéticos. Por lo tanto, el monitoreo clínico de glucosa en sangre postoperatoria es igualmente importante.
(2) La trombosis venosa profunda aumenta el riesgo de hematoma y los consecuentes problemas relacionados con la herida. Un estudio de casos y controles encontró que la aplicación postoperatoria de heparina molecular baja para prevenir la trombosis venosa profunda era beneficiosa para reducir la probabilidad de infección.
(3) El drenaje cerrado es un portal potencial de entrada para la infección, pero su relación con las tasas de infección por heridas no se ha estudiado específicamente. Los resultados preliminares sugieren que los catéteres intraarticulares utilizados como administración postoperatoria de analgésicos también pueden ser susceptibles a la infección de la herida.
4. Profilaxia antibiótica:
Actualmente, la aplicación clínica rutinaria de dosis profilácticas de antibióticos administrados sistémicamente por vía intravenosa antes y después de la cirugía reduce el riesgo de infección postoperatoria. Las cefalosporinas se usan principalmente clínicamente como el antibiótico de elección, y existe una relación curva en forma de U entre el momento del uso de antibióticos y la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, con un mayor riesgo de infección tanto antes como después del marco de tiempo óptimo para el uso de antibióticos. Un gran estudio reciente encontró que los antibióticos utilizados dentro de los 30 a 60 minutos antes de que la incisión tuviera la tasa de infección más baja. En contraste, otro estudio importante de la artroplastia total de cadera mostró la tasa más baja de infección con antibióticos administrados dentro de los primeros 30 minutos de incisión. Por lo tanto, el tiempo de administración generalmente se considera 30 minutos antes de la operación, con los mejores resultados durante la inducción de anestesia. Otra dosis profiláctica de antibióticos se administra después de la cirugía. En Europa y los Estados Unidos, los antibióticos generalmente se usan hasta el tercer día postoperatorio, pero en China, se informa que generalmente se usan continuamente durante 1 a 2 semanas. Sin embargo, el consenso general es que el uso a largo plazo de potentes antibióticos de amplio espectro debe evitarse a menos que haya circunstancias especiales, y si es necesario un uso prolongado de antibióticos, es aconsejable usar fármacos antimicóticos junto con antibióticos para prevenir infecciones fungales. Se ha demostrado que la vancomicina es efectiva en pacientes de alto riesgo que transportan Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se deben usar dosis más altas de antibióticos para cirugías prolongadas, incluidas cirugías bilaterales, especialmente cuando la vida media antibiótica es corta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
El cemento infundido con antibióticos también se utilizó por primera vez en la artroplastia en Noruega, donde inicialmente un estudio de registro de artroplastia noruega mostró que el uso de una combinación de antibiótico IV y cemento (prótesis antibiótica combinada) redujo la tasa de infección profunda de manera más efectiva que cualquier método solo. Este hallazgo fue confirmado en una serie de grandes estudios en los próximos 16 años. Un estudio finlandés y la Asociación Australiana de la Asociación Ortopédica 2009 llegaron a conclusiones similares sobre el papel del cemento infundido con antibióticos en la artroplastia de rodilla por primera vez y revisión. También se ha demostrado que las propiedades biomecánicas del cemento óseo no se ven afectadas cuando se agrega dosis antibióticas en dosis que no exceden 2 g por 40 g de cemento óseo. Sin embargo, no todos los antibióticos se pueden agregar al cemento óseo. Los antibióticos que se pueden agregar al cemento óseo deben tener las siguientes condiciones: seguridad, estabilidad térmica, hipoalergenicidad, buena solubilidad acuosa, espectro antimicrobiano ancho y material en polvo. Actualmente, la vancomicina y la gentamicina se usan más comúnmente en la práctica clínica. Se pensó que la inyección de antibióticos en el cemento aumentaría el riesgo de reacciones alérgicas, la aparición de cepas resistentes y el aflojamiento aséptico de la prótesis, pero hasta ahora no hay evidencia para apoyar estas preocupaciones.
Vii. Resumen
Hacer un diagnóstico rápido y preciso a través de la historia, el examen físico y las pruebas auxiliares es un requisito previo para el tratamiento exitoso de las infecciones articulares. La erradicación de la infección y la restauración de una articulación artificial sin dolor y bien funcional es el principio básico en el tratamiento de las infecciones articulares. Aunque el tratamiento antibiótico de la infección articular es simple y económico, la erradicación de la infección articular requiere una combinación de métodos quirúrgicos. La clave para elegir el tratamiento quirúrgico es considerar el problema de la eliminación de la prótesis, que es el aspecto central de tratar con infecciones articulares. En la actualidad, la aplicación combinada de antibióticos, desbridamiento y artroplastia se ha convertido en un tratamiento integral para la mayoría de las infecciones articulares complejas. Sin embargo, todavía debe mejorarse y perfeccionarse.
Tiempo de publicación: mayo-06-2024
