La infección es una de las complicaciones más graves tras la prótesis articular, que no solo supone múltiples complicaciones quirúrgicas para los pacientes, sino que también consume una gran cantidad de recursos médicos. En los últimos 10 años, la tasa de infección tras la prótesis articular ha disminuido significativamente, pero el aumento actual de pacientes sometidos a prótesis articular ha superado con creces la tasa de disminución de la tasa de infección, por lo que el problema de la infección postoperatoria no debe ignorarse.
I. Causas de morbilidad
Las infecciones posteriores a una prótesis articular deben considerarse infecciones intrahospitalarias causadas por microorganismos resistentes a los fármacos. El más común es el estafilococo, que representa entre el 70 % y el 80 %, aunque también son comunes los bacilos gramnegativos, los anaerobios y los estreptococos no pertenecientes al grupo A.
II Patogenia
Las infecciones se dividen en dos categorías: tempranas y tardías. Las tempranas se producen por la entrada directa de bacterias en la articulación durante la cirugía y suelen ser Staphylococcus epidermidis. Las tardías se transmiten por vía sanguínea y suelen ser Staphylococcus aureus. Las articulaciones operadas son más propensas a infectarse. Por ejemplo, la tasa de infección es del 10 % en casos de revisión tras una prótesis articular, y también es mayor en personas que se han sometido a una prótesis articular por artritis reumatoide.
La mayoría de las infecciones ocurren dentro de unos meses después de la operación, las más tempranas pueden aparecer en las primeras dos semanas después de la operación, pero también tan tarde como algunos años antes de la aparición de las primeras manifestaciones principales de hinchazón articular aguda, dolor y fiebre, los síntomas de fiebre deben diferenciarse de otras complicaciones, como neumonía postoperatoria, infecciones del tracto urinario, etc.
En caso de infección temprana, la temperatura corporal no solo no se recupera, sino que aumenta tres días después de la cirugía. El dolor articular no solo no disminuye gradualmente, sino que se agrava gradualmente, y se presenta dolor pulsátil en reposo. Se observa supuración o secreción anormal de la incisión. Esto debe examinarse cuidadosamente, y la fiebre no debe atribuirse fácilmente a infecciones posoperatorias en otras partes del cuerpo, como los pulmones o las vías urinarias. También es importante no descartar la supuración incisional simplemente como la supuración común, como la licuefacción de grasa. También es importante identificar si la infección se localiza en tejidos superficiales o profundos alrededor de la prótesis.
En pacientes con infecciones avanzadas, la mayoría de los cuales han sido dados de alta del hospital, la inflamación articular, el dolor y la fiebre pueden no ser graves. La mitad de los pacientes pueden no presentar fiebre. Staphylococcus epidermidis puede causar una infección indolora con un aumento del recuento de glóbulos blancos en solo el 10% de los pacientes. La sedimentación sanguínea elevada es más común, pero tampoco es específica. El dolor a veces se diagnostica erróneamente como aflojamiento protésico, siendo este último un dolor asociado con el movimiento que debería aliviarse con el reposo, y un dolor inflamatorio que no se alivia con el reposo. Sin embargo, se ha sugerido que la principal causa del aflojamiento protésico es una infección crónica tardía.
III. Diagnóstico
1. Examen hematológico:
Incluyen principalmente el recuento leucocitario con clasificación, la interleucina 6 (IL-6), la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Las ventajas del examen hematológico son su simplicidad y facilidad de realización, y la rapidez de obtención de los resultados; la VSG y la PCR presentan baja especificidad; y la IL-6 es de gran utilidad para determinar la infección periprotésica en el postoperatorio temprano.
2. Examen de imagen:
Película de rayos X: no es sensible ni específica para el diagnóstico de infección.
Radiografía de una infección de reemplazo de rodilla
Artrografía: la principal realización representativa en el diagnóstico de la infección es la salida del líquido sinovial y del absceso.
TC: visualización de derrame articular, trayectos sinusales, abscesos de tejidos blandos, erosión ósea, reabsorción ósea periprotésica.
Resonancia magnética: muy sensible para la detección temprana de líquido articular y abscesos, no ampliamente utilizada en el diagnóstico de infecciones periprotésicas.
Ecografía: acumulación de líquido.
3. Medicina nuclear
La gammagrafía ósea con tecnecio-99 presenta una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 86 % para el diagnóstico de infecciones periprotésicas tras una artroplastia, mientras que la gammagrafía con leucocitos marcados con indio-111 es más eficaz para dicho diagnóstico, con una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 86 %. Al combinar ambas gammagrafías para el examen de infecciones periprotésicas tras una artroplastia, se logra una mayor sensibilidad, especificidad y precisión. Esta prueba sigue siendo el estándar de oro en medicina nuclear para el diagnóstico de infecciones periprotésicas. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) detecta células inflamatorias con aumento de la captación de glucosa en la zona infectada.
4. Técnicas de biología molecular
PCR: alta sensibilidad, falsos positivos
Tecnología de chips genéticos: fase de investigación.
5. Artrocentesis:
Examen citológico del líquido articular, cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a fármacos.
Este método es simple, rápido y preciso.
En las infecciones de cadera, un recuento de leucocitos en el líquido articular > 3000/ml en combinación con un aumento de la VSG y la PCR es el mejor criterio para la presencia de una infección periprotésica.
6. Histopatología intraoperatoria de cortes congelados rápidos
La sección congelada intraoperatoria rápida de tejido periprotésico es el método intraoperatorio más utilizado para el examen histopatológico. Los criterios diagnósticos de Feldman, es decir, un recuento de neutrófilos mayor o igual a 5 por aumento alto (400x) en al menos 5 campos microscópicos separados, se aplican con frecuencia a las secciones congeladas. Se ha demostrado que la sensibilidad y la especificidad de este método superan el 80 % y el 90 %, respectivamente. Actualmente, este método es el estándar de oro para el diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tejido patológico
El cultivo bacteriano de tejidos periprotésicos tiene una alta especificidad para diagnosticar infecciones y se ha considerado como el estándar de oro para diagnosticar infecciones periprotésicas, y también se puede utilizar para pruebas de sensibilidad a medicamentos.
IV. Diagnóstico diferencials
Las infecciones indoloras de prótesis articulares causadas por Staphylococcus epidermidis son más difíciles de diferenciar del aflojamiento protésico. Debe confirmarse mediante radiografías y otras pruebas.
V. Tratamiento
1. Tratamiento conservador antibiótico simple
Tsakaysma y se,gawa clasificaron las infecciones post artroplastia en cuatro tipos: tipo I, asintomático; el paciente solo presenta crecimiento bacteriano en el cultivo de tejido de la cirugía de revisión y al menos dos muestras cultivadas con la misma bacteria; tipo II, infección temprana, que ocurre dentro del mes posterior a la cirugía; tipo IIl, infección crónica tardía; y tipo IV, infección hematógena aguda. El principio del tratamiento antibiótico es la sensibilidad, la cantidad y el tiempo adecuados. La punción preoperatoria de la cavidad articular y el cultivo de tejido intraoperatorio son de gran importancia para la correcta selección de antibióticos. Si el cultivo bacteriano es positivo para la infección de tipo I, la simple aplicación de antibióticos sensibles durante 6 semanas puede lograr buenos resultados.
2. Retención de prótesis, desbridamiento y drenaje, cirugía de irrigación de tubos.
La premisa para adoptar el tratamiento de prótesis con retención de trauma es que la prótesis se encuentra estable y presenta una infección aguda. El microorganismo infeccioso es inocuo, la virulencia bacteriana es baja, se dispone de antibióticos sensibles y el liner o espaciador puede reemplazarse durante el desbridamiento. En la literatura, se han reportado tasas de curación de tan solo el 6 % con antibióticos solos y del 27 % con antibióticos más desbridamiento y conservación de la prótesis.
Es adecuado para infecciones en etapa temprana o infecciones hematógenas agudas con buena fijación de la prótesis; además, es evidente que se trata de una infección bacteriana de baja virulencia y sensible al tratamiento antimicrobiano. El abordaje consiste en un desbridamiento exhaustivo, irrigación y drenaje antimicrobiano (duración de 6 semanas) y antimicrobianos intravenosos sistémicos postoperatorios (duración de 6 semanas a 6 meses). Desventajas: alta tasa de fracaso (hasta un 45 %) y un período de tratamiento prolongado.
3. Cirugía de revisión en una sola etapa
Ofrece las ventajas de reducir el traumatismo, acortar la estancia hospitalaria, reducir el coste médico, reducir la cicatrización y la rigidez articular, lo que favorece la recuperación de la función articular tras la cirugía. Este método es especialmente adecuado para el tratamiento de infecciones tempranas e infecciones hematógenas agudas.
El reemplazo en un solo tiempo, es decir, el método de un solo paso, se limita a infecciones de baja toxicidad, desbridamiento completo, cemento óseo antibiótico y disponibilidad de antibióticos sensibles. Según los resultados de la sección de tejido congelada intraoperatoria, si se detectan menos de 5 leucocitos por campo de alta magnificación, esto sugiere una infección de baja toxicidad. Tras un desbridamiento completo, se realizó una artroplastia en un solo tiempo y no se observó recurrencia de la infección postoperatoria.
Después de un desbridamiento completo, la prótesis se reemplaza inmediatamente sin la necesidad de un procedimiento abierto. Tiene las ventajas de un trauma pequeño, un período de tratamiento corto y un bajo costo, pero la tasa de recurrencia de la infección postoperatoria es más alta, que es de alrededor del 23% ~ 73% según las estadísticas. El reemplazo de prótesis en una etapa es principalmente adecuado para pacientes de edad avanzada, sin combinar ninguno de los siguientes: (1) antecedentes de múltiples cirugías en la articulación de reemplazo; (2) formación de trayecto sinusal; (3) infección grave (p. ej., séptica), isquemia y cicatrización de los tejidos circundantes; (4) desbridamiento incompleto del trauma con cemento parcial restante; (5) radiografía sugestiva de osteomielitis; (6) defectos óseos que requieren injerto óseo; (7) infecciones mixtas o bacterias altamente virulentas (p. ej., Streptococcus D, bacterias gramnegativas); (8) pérdida ósea que requiere injerto óseo; (9) pérdida ósea que requiere injerto óseo; y (10) injertos óseos que requieren injerto óseo. Streptococcus D, bacterias gramnegativas, especialmente Pseudomonas, etc.), o infección fúngica, infección micobacteriana; (8) El cultivo bacteriano no es claro.
4. Cirugía de revisión de segunda etapa
Ha sido favorecido por los cirujanos durante los últimos 20 años debido a su amplia gama de indicaciones (suficiente masa ósea, ricos tejidos blandos periarticulares) y la alta tasa de erradicación de la infección.
Espaciadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independientemente de la técnica de espaciador utilizada, la fijación cementada con antibióticos es necesaria para aumentar la concentración de estos en la articulación y aumentar la tasa de curación de la infección. Los antibióticos más utilizados son tobramicina, gentamicina y vancomicina.
La comunidad ortopédica internacional ha reconocido el tratamiento más eficaz para la infección profunda tras una artroplastia. El abordaje consiste en un desbridamiento exhaustivo, la extracción de la prótesis y el cuerpo extraño, la colocación de un espaciador articular, el uso continuo de antimicrobianos intravenosos sensibles durante al menos seis semanas y, finalmente, tras el control eficaz de la infección, la reimplantación de la prótesis.
Ventajas:
Tiempo suficiente para identificar las especies bacterianas y los agentes antimicrobianos sensibles, que pueden utilizarse eficazmente antes de la cirugía de revisión.
La combinación de otros focos sistémicos de infección puede tratarse de manera oportuna.
Existen dos oportunidades para el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico y los cuerpos extraños de manera más completa, lo que reduce significativamente la tasa de recurrencia de infecciones postoperatorias.
Desventajas:
La reanestesia y la cirugía aumentan el riesgo.
Periodo de tratamiento prolongado y mayor coste médico.
La recuperación funcional postoperatoria es pobre y lenta.
Artroplastia: Indicada para infecciones persistentes que no responden al tratamiento o para defectos óseos extensos; la condición del paciente limita el fracaso de la reintervención y la reconstrucción. El ámbito de aplicación es limitado debido al dolor posoperatorio residual, la necesidad de uso prolongado de ortesis para facilitar la movilidad, la estabilidad articular deficiente, el acortamiento de las extremidades y el impacto funcional.
Artroplastia: tratamiento tradicional para infecciones postoperatorias, con buena estabilidad postoperatoria y alivio del dolor. Entre sus desventajas se incluyen el acortamiento de la extremidad, trastornos de la marcha y pérdida de movilidad articular.
Amputación: Es el último recurso para el tratamiento de infecciones profundas postoperatorias. Indicada en: (1) pérdida ósea grave e irreparable, defectos de tejidos blandos; (2) alta virulencia bacteriana, infecciones mixtas, tratamiento antimicrobiano ineficaz, lo que resulta en toxicidad sistémica potencialmente mortal; (3) antecedentes de múltiples fracasos en cirugías de revisión de pacientes con infección crónica.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimice la condición preoperatoria del paciente y todas las infecciones existentes deben curarse preoperatoriamente. Las infecciones de transmisión sanguínea más comunes son las de la piel, el tracto urinario y el tracto respiratorio. En la artroplastia de cadera o rodilla, la piel de las extremidades inferiores debe permanecer intacta. La bacteriuria asintomática, que es común en pacientes de edad avanzada, no necesita tratamiento preoperatorio; una vez que aparecen los síntomas, deben tratarse con prontitud. En pacientes con amigdalitis, infecciones del tracto respiratorio superior y tiña del pie, se deben eliminar los focos locales de infección. Las operaciones dentales mayores son una fuente potencial de infección del torrente sanguíneo y, aunque se evitan, si las operaciones dentales son necesarias, se recomienda que dichos procedimientos se realicen antes de la artroplastia. Los pacientes con malas condiciones generales, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infecciones crónicas del tracto urinario, deben recibir tratamiento agresivo y temprano para la enfermedad primaria a fin de mejorar la condición sistémica.
2. Manejo intraoperatorio:
(1) También deben emplearse técnicas y herramientas completamente asépticas en el abordaje terapéutico rutinario de la artroplastia.
(2) La hospitalización preoperatoria debe minimizarse para reducir el riesgo de que la piel del paciente pueda colonizarse con cepas bacterianas adquiridas en el hospital, y el tratamiento de rutina debe realizarse el día de la cirugía.
(3) La zona preoperatoria debe estar adecuadamente preparada para la preparación de la piel.
(4) Las batas quirúrgicas, mascarillas, gorros y quirófanos de flujo laminar son eficaces para reducir la contaminación bacteriana en el quirófano. El uso de doble guante puede reducir el riesgo de contacto entre las manos del cirujano y el paciente, por lo que puede ser recomendable.
(5) Se ha demostrado clínicamente que el uso de prótesis más restrictivas, especialmente las articuladas, tiene un mayor riesgo de infección que la artroplastia total de rodilla no restrictiva debido a los restos metálicos abrasivos que reducen la actividad de fagocitosis y, por lo tanto, debe evitarse en la selección de la prótesis.
(6) Mejorar la técnica quirúrgica del operador y acortar la duración de la intervención (<2,5 h si es posible). Esta reducción puede reducir el tiempo de exposición al aire, lo que a su vez puede reducir el tiempo de uso del torniquete. Evite las intervenciones bruscas durante la cirugía; la herida puede irrigarse repetidamente (la pistola de irrigación pulsada es la mejor opción) y se puede realizar una inmersión en vapor de yodo en las incisiones sospechosas de estar contaminadas.
3. Factores postoperatorios:
(1) Los golpes quirúrgicos inducen resistencia a la insulina, lo que puede provocar hiperglucemia, un fenómeno que puede persistir durante varias semanas después de la operación y predisponer al paciente a complicaciones relacionadas con la herida, y que, además, también se presenta en pacientes no diabéticos. Por lo tanto, la monitorización clínica de la glucemia postoperatoria es igualmente importante.
(2) La trombosis venosa profunda aumenta el riesgo de hematomas y los consiguientes problemas relacionados con las heridas. Un estudio de casos y controles reveló que la aplicación posoperatoria de heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda fue beneficiosa para reducir la probabilidad de infección.
(3) El drenaje cerrado es una posible vía de entrada para la infección, pero su relación con las tasas de infección de heridas no se ha estudiado específicamente. Los resultados preliminares sugieren que los catéteres intraarticulares utilizados para la administración posoperatoria de analgésicos también podrían ser susceptibles a la infección de heridas.
4. Profilaxis antibiótica:
Actualmente, la aplicación clínica rutinaria de dosis profilácticas de antibióticos administrados sistémicamente por vía intravenosa antes y después de la cirugía reduce el riesgo de infección posoperatoria. Las cefalosporinas se utilizan principalmente en la clínica como el antibiótico de elección, y existe una relación en forma de U entre el momento de uso de antibióticos y la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, con un mayor riesgo de infección tanto antes como después del momento óptimo para el uso de antibióticos. Un estudio reciente a gran escala reveló que los antibióticos utilizados entre 30 y 60 minutos antes de la incisión presentaron la tasa de infección más baja. Por el contrario, otro estudio importante sobre artroplastia total de cadera mostró la tasa de infección más baja con antibióticos administrados dentro de los primeros 30 minutos después de la incisión. Por lo tanto, el momento de administración generalmente se considera 30 minutos antes de la operación, con los mejores resultados durante la inducción de la anestesia. Se administra otra dosis profiláctica de antibióticos después de la cirugía. En Europa y Estados Unidos, los antibióticos se suelen utilizar hasta el tercer día posoperatorio, pero en China se ha informado que suelen utilizarse de forma continua durante una o dos semanas. Sin embargo, el consenso general es que debe evitarse el uso prolongado de antibióticos potentes de amplio espectro, salvo circunstancias especiales. Si es necesario el uso prolongado de antibióticos, se aconseja combinarlos con antimicóticos para prevenir infecciones fúngicas. La vancomicina ha demostrado ser eficaz en pacientes de alto riesgo portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se deben utilizar dosis más altas de antibióticos en cirugías prolongadas, incluidas las bilaterales, especialmente cuando la vida media del antibiótico es corta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
El cemento con antibióticos también se utilizó por primera vez en artroplastias en Noruega. Un estudio del Registro Noruego de Artroplastias demostró que la combinación de antibióticos intravenosos y cemento (prótesis con antibióticos combinados) reducía la tasa de infecciones profundas con mayor eficacia que cualquier método por separado. Este hallazgo se confirmó en una serie de amplios estudios realizados durante los 16 años siguientes. Un estudio finlandés y la Asociación Australiana de Ortopedia (2009) llegaron a conclusiones similares sobre la función del cemento con antibióticos en artroplastias de rodilla de primera y revisión. También se ha demostrado que las propiedades biomecánicas del cemento óseo no se ven afectadas cuando se añade polvo de antibiótico en dosis que no superen los 2 g por 40 g de cemento. Sin embargo, no todos los antibióticos pueden añadirse al cemento óseo. Los antibióticos que pueden añadirse al cemento óseo deben cumplir las siguientes condiciones: seguridad, estabilidad térmica, hipoalergenicidad, buena solubilidad en agua, amplio espectro antimicrobiano y presentación en polvo. Actualmente, la vancomicina y la gentamicina se utilizan con mayor frecuencia en la práctica clínica. Se pensaba que la inyección de antibióticos en el cemento aumentaría el riesgo de reacciones alérgicas, la aparición de cepas resistentes y el aflojamiento aséptico de la prótesis, pero hasta el momento no hay evidencia que respalde estas preocupaciones.
VII. Resumen
Realizar un diagnóstico rápido y preciso mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias es fundamental para el éxito del tratamiento de las infecciones articulares. La erradicación de la infección y la restauración de una articulación artificial indolora y funcional es el principio fundamental en el tratamiento de las infecciones articulares. Si bien el tratamiento antibiótico es sencillo y económico, su erradicación suele requerir una combinación de métodos quirúrgicos. La clave para elegir el tratamiento quirúrgico reside en considerar la extracción de la prótesis, un aspecto fundamental en el tratamiento de las infecciones articulares. Actualmente, la aplicación combinada de antibióticos, desbridamiento y artroplastia se ha convertido en un tratamiento integral para la mayoría de las infecciones articulares complejas. Sin embargo, aún necesita mejoras y perfeccionamiento.
Hora de publicación: 06 de mayo de 2024
