Al elegir un plan de tratamiento para fracturas de tibia distal, la fijación externa se puede utilizar como fijación temporal para fracturas con lesiones graves de tejidos blandos.
Indicaciones:
Fijación temporal de “control de daños” de fracturas con lesión significativa de tejidos blandos, como fracturas abiertas o fracturas cerradas con hinchazón significativa de tejidos blandos.
Tratamiento definitivo de fracturas contaminadas, infectadas o con lesión grave de tejidos blandos.
Examina:
Estado de los tejidos blandos: 1. Herida abierta; 2. Contusión grave de tejidos blandos, inflamación de tejidos blandos. Verifique el estado neurovascular y regístrelo cuidadosamente.
Imágenes: Radiografías anteroposterior y lateral de la tibia, y puntos de acupuntura anteroposterior, lateral y del tobillo. Si se sospecha una fractura intraarticular, se debe realizar una tomografía computarizada de la bóveda tibial.
Aanatomía:·
La “zona segura” anatómica para la colocación de pines de fijación externa se definió según diferentes niveles de sección transversal.
La metáfisis proximal de la tibia proporciona una zona de seguridad en forma de arco anterior de 220° donde se pueden colocar clavos de fijación externos.
Otras partes de la tibia proporcionan un área de inserción de aguja segura anteromedial en el rango de 120° ~ 140°.
Stécnica quirúrgica
Posición: El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente, y se colocan elementos como un cojín o un estante debajo de la extremidad afectada para ayudar a mantener la posición. La colocación del cojín debajo de la cadera ipsilateral rota la extremidad afectada hacia adentro sin una rotación externa excesiva.
Aenfoque
En la mayoría de los casos se realizan pequeñas incisiones en la tibia, el calcáneo y el primer metatarsiano para colocar clavos de fijación externa.
Las fracturas del peroné se fijan más fácilmente desde el borde subcutáneo lateral palpable.
Las fracturas de la bóveda tibial que afectan la articulación pueden fijarse percutáneamente. Si las condiciones de los tejidos blandos lo permiten, y si es necesario, se puede utilizar un abordaje anterolateral o medial para la fijación. Si la fijación externa se utiliza solo como medida de fijación temporal, el punto de entrada de la aguja donde se planea colocar la aguja debe estar alejado de la zona de fijación definitiva del clavo para evitar la contaminación de los tejidos blandos. La fijación temprana del peroné y de los fragmentos intraarticulares facilita la fijación definitiva posterior.
Precauciones
Tenga cuidado con el recorrido del clavo de fijación externa para la posterior fijación definitiva del campo quirúrgico, ya que la contaminación del tejido provocará inevitablemente complicaciones postoperatorias. Los abordajes anterolaterales o mediales habituales con inflamación significativa de los tejidos blandos también pueden provocar complicaciones graves en la cicatrización de la herida.
Reducción y fijación de fracturas de peroné:
Siempre que las condiciones de los tejidos blandos lo permitan, las fracturas de peroné se tratan primero. La fractura peroné se reduce y se fija mediante la incisión peronea lateral, generalmente con tornillos de tracción de 3,5 mm y una placa tubular L/3 de 3,5 mm, o una placa LCDC de 3,5 mm y tornillos. Una vez reducido y fijado anatómicamente el peroné, puede utilizarse como estándar para restaurar la longitud de la tibia y corregir la deformidad rotacional de la fractura tibial.
Precauciones
Una inflamación significativa de los tejidos blandos o una herida abierta grave también pueden impedir la fijación primaria del peroné. Tenga cuidado de no fijar las fracturas proximales del peroné y de lesionar el nervio peroneo superficial proximal.
Fracturas de tibia: reducción y fijación interna
Las fracturas intraarticulares de la bóveda tibial deben reducirse bajo visión directa a través del abordaje anterolateral o medial de la tibia distal, o mediante reducción manual indirecta bajo fluoroscopia.
Al colocar el tornillo de tracción, el fragmento de fractura debe fijarse primero con una aguja de Kirschner.
La reducción y fijación tempranas de fracturas intraarticulares permiten técnicas mínimamente invasivas y mayor flexibilidad en la fijación definitiva secundaria. Condiciones desfavorables de los tejidos blandos, como una inflamación marcada o un daño grave en los mismos, pueden impedir la fijación temprana de fragmentos intraarticulares.
Fracturas tibiales: fijación externa transarticular
Se puede utilizar un fijador externo transversal.
De acuerdo con los requisitos del método de fijación definitiva de segunda etapa, se insertaron dos clavijas de fijación externa de media rosca de 5 mm por vía percutánea o a través de pequeñas incisiones en la superficie medial o anterolateral de la tibia en el extremo proximal de la fractura.
Primero diseccione sin punta hasta la superficie del hueso, luego proteja el tejido circundante con una funda protectora de tejido blando y luego taladre, golpee y coloque el tornillo a través de la funda.
Los pines de fijación externa en el extremo distal de la fractura se pueden colocar en el fragmento tibial distal, el calcáneo y el primer metatarsiano o el cuello del astrágalo.
Los clavos de fijación externa transcalcáneos deben colocarse en la tuberosidad calcánea de medial a lateral para evitar dañar las estructuras neurovasculares mediales.
El perno de fijación externa del primer metatarsiano debe colocarse en la superficie anteromedial de la base del primer metatarsiano.
A veces se puede colocar un clavo de fijación externa anterolateralmente a través de la incisión del seno tarsal.
Luego se reinició la tibia distal y se ajustó la línea de fuerza mediante fluoroscopia intraoperatoria y se montó el fijador externo.
Al ajustar el fijador externo, afloje el clip de conexión, realice tracción longitudinal y realice una reducción manual suave bajo fluoroscopia para ajustar la posición del fragmento de fractura. El operador mantiene la posición mientras el asistente aprieta los clips de conexión.
Mpunto débil
Si la fijación externa no es un tratamiento definitivo, el recorrido de la aguja de fijación externa debe mantenerse alejado de la zona de fijación definitiva durante la planificación de la operación para no contaminar el campo quirúrgico. La estabilidad de la fijación externa puede aumentarse aumentando la separación de los pines de fijación en cada foco de fractura, aumentando el diámetro de los pines, aumentando el número de pines de fijación y puntales de conexión, añadiendo puntos de fijación a lo largo de la articulación del tobillo y ampliando el plano de fijación o aplicando un fijador externo de anillo. Se debe asegurar una alineación correctiva adecuada durante las fases anteroposterior y lateral.
Fracturas de tibia: fijación externa no articulares
En ocasiones, es una opción aplicar un fijador externo que no abarque la articulación. Si el fragmento tibial distal es lo suficientemente grande como para acomodar clavos de fijación externa de media rosca, se puede utilizar un fijador externo simple. Para pacientes con fragmentos pequeños de fractura metafisaria, un fijador externo híbrido que consiste en un clavo de fijación externa de media rosca proximal y una aguja de Kirschner fina distal es útil como técnica de tratamiento temporal o definitivo. Se debe tener precaución al utilizar fijadores externos que no abarquen la articulación para fracturas con contaminación de tejidos blandos. Generalmente, es necesario retirar este tejido contaminado, desbridar el trayecto de la aguja e inmovilizar la extremidad con una escayola hasta que la herida cicatrice bien antes de poder realizar la inmovilización definitiva.
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Hora de publicación: 10 de febrero de 2023
