Vía quirúrgica de exposición dorsal de la escápula

Anatomía aplicada

Delante de la escápula se encuentra la fosa subescapular, donde se origina el músculo subescapular. Detrás se extiende la cresta escapular, que se dirige hacia afuera y ligeramente hacia arriba, y que se divide en fosa supraespinosa y fosa infraespinosa, para la inserción de los músculos supraespinoso e infraespinoso, respectivamente. El extremo externo de la cresta escapular es el acromion, que forma la articulación acromioclavicular con el extremo acromial de la clavícula mediante una superficie articular larga y ovoide. El margen superior de la cresta escapular presenta una pequeña escotadura en forma de U, que está atravesada por un ligamento supraescapular transversal corto pero resistente, por debajo del cual pasa el nervio supraescapular y por encima del cual pasa la arteria supraescapular. El margen lateral (margen axilar) de la cresta escapular es el más grueso y se extiende hacia afuera hasta la raíz del cuello de la escápula, donde forma una escotadura glenoidea con el borde de la cavidad glenoidea de la articulación del hombro.

· Indicaciones

1. Resección de tumores benignos de la escápula.

2. Escisión local de tumor maligno de la escápula.

3. Escápula alta y otras deformidades.

4. Extracción de hueso muerto en la osteomielitis escapular.

5. Síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular.

· Posición del cuerpo

Posición semiprona, inclinada 30° con respecto a la mesa de operaciones. La extremidad superior afectada se envuelve con una toalla estéril para poder moverla en cualquier momento durante la intervención.

· Pasos operativos

1. Generalmente se realiza una incisión transversal a lo largo de la cresta escapular en la fosa supraespinosa y la parte superior de la fosa infraespinosa, y una incisión longitudinal a lo largo del borde medial de la escápula o el lado medial de la fosa subescapular. Las incisiones transversal y longitudinal se pueden combinar para formar una forma de L, una forma de L invertida o una forma de primera clase, según la necesidad de visualizar las diferentes partes de la escápula. Si solo se necesitan exponer las esquinas superior e inferior de la escápula, se pueden realizar pequeñas incisiones en las áreas correspondientes (Figura 7-1-5(1)).

2. Incida la fascia superficial y profunda. Los músculos unidos a la cresta escapular y al borde medial se inciden transversal o longitudinalmente en la dirección de la incisión (Fig. 7-1-5(2)). Si se va a exponer la fosa supraespinosa, primero se inciden las fibras del músculo trapecio medio. El periostio se incide contra la superficie ósea de la gónada escapular, con una fina capa de grasa entre ambos, y toda la fosa supraespinosa queda expuesta mediante la disección subperióstica del músculo supraespinoso, junto con el músculo trapecio suprayacente. Al incidir las fibras superiores del músculo trapecio, se debe tener cuidado de no dañar el nervio parasimpático.

3. Para exponer el nervio supraescapular, solo se pueden traccionar hacia arriba las fibras de la parte media superior del músculo trapecio, y el músculo supraespinoso se puede traccionar suavemente hacia abajo sin separarlo. La estructura blanca y brillante que se observa es el ligamento transverso supraescapular. Una vez identificados y protegidos los vasos y nervios supraescapulares, se puede seccionar el ligamento transverso supraescapular, explorar la escotadura escapular en busca de estructuras anormales y liberar el nervio supraescapular. Finalmente, el músculo trapecio separado se sutura para que quede unido a la escápula.

4. Si se va a exponer la parte superior de la fosa infraespinosa, se pueden incidir las fibras inferiores y medias del músculo trapecio y del músculo deltoides al comienzo de la cresta escapular y retraerlas hacia arriba y hacia abajo (Fig. 7-1-5(3)), y después de que el músculo infraespinoso haya quedado expuesto, se puede despegar subperiósticamente (Fig. 7-1-5(4)). Al aproximarse al extremo superior del margen axilar de la gónada escapular (es decir, debajo de la glenoide), se debe prestar atención al nervio axilar y a la arteria humeral rotadora posterior que pasa a través del foramen cuadrilátero rodeado por el redondo menor, el redondo mayor, la cabeza larga del tríceps y el cuello quirúrgico del húmero, así como a la arteria escapular rotadora que pasa a través del foramen triangular rodeado por los tres primeros, para no causarles lesiones (Fig. 7-1-5(5)).

5. Para exponer el borde medial de la escápula, después de incidir las fibras del músculo trapecio, los músculos trapecio y supraespinoso se retraen superior y externamente mediante desprendimiento subperióstico para exponer la porción medial de la fosa supraespinosa y la porción superior del borde medial; y los músculos trapecio e infraespinoso, junto con el músculo vasto lateral unido al ángulo inferior de la escápula, se desprendieron subperiósticamente para exponer la porción medial de la fosa infraespinosa, el ángulo inferior de la escápula y la porción inferior del borde medial.

Figura 7-1-5 Trayectoria de exposición dorsal de la escápula

(1) incisión; (2) incisión de la línea muscular; (3) separación del músculo deltoides de la cresta escapular; (4) elevación del músculo deltoides para exponer el infraespinoso y el redondo menor; (5) desbridamiento del músculo infraespinoso para exponer la cara dorsal de la escápula con anastomosis vascular.

6. Si se va a exponer la fosa subescapular, los músculos unidos a la capa interna del borde medial, es decir, el escapular, los romboides y el serrato anterior, deben separarse al mismo tiempo, y toda la escápula puede levantarse hacia afuera. Al liberar el borde medial, se debe tener cuidado de proteger la rama descendente de la arteria carótida transversa y el nervio dorsal de la escápula. La rama descendente de la arteria carótida transversa se origina en el tronco del cuello tiroideo y viaja desde el ángulo superior de la escápula hasta el ángulo inferior de la escápula a través del escapular tenue, el músculo romboides y el músculo romboides, y la arteria rotadora de la escápula forma una rica red vascular en la parte dorsal de la escápula, por lo que debe estar firmemente adherida a la superficie del hueso para la separación subperióstica.