Vía quirúrgica para la exposición de la escápula dorsal

· Anatomía Aplicada

Delante de la escápula se encuentra la fosa subescapular, donde nace el músculo subescapular. Detrás se encuentra la cresta escapular, que se extiende hacia afuera y ligeramente hacia arriba, y se divide en fosa supraespinosa e infraespinosa, para la inserción de los músculos supraespinoso e infraespinoso, respectivamente. El extremo exterior de la cresta escapular es el acromion, que forma la articulación acromioclavicular con el extremo acromion de la clavícula mediante una larga superficie articular ovoide. El borde superior de la cresta escapular presenta una pequeña escotadura en forma de U, cruzada por un ligamento supraescapular transverso, corto pero resistente, por debajo del cual pasa el nervio supraescapular y sobre el cual pasa la arteria supraescapular. El margen lateral (margen axilar) de la cresta escapular es el más grueso y se extiende hacia afuera hasta la raíz del cuello de la escápula, donde forma una escotadura glenoidea con el borde de la glena de la articulación del hombro.

· Indicaciones

1. Resección de tumores benignos de la escápula.

2. Escisión local de tumor maligno de escápula.

3. Escápula alta y otras deformidades.

4. Eliminación de hueso muerto en osteomielitis escapular.

5. Síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular.

· Posición del cuerpo

Posición semiprona, inclinada 30° respecto a la camilla. La extremidad superior afectada se envuelve con una toalla estéril para que pueda moverse en cualquier momento durante la operación.

· Pasos operativos

1. Generalmente, se realiza una incisión transversal a lo largo del reborde escapular en la fosa supraespinosa y la parte superior de la fosa infraespinosa, y una incisión longitudinal a lo largo del borde medial de la escápula o la cara medial de la fosa subescapular. Las incisiones transversales y longitudinales pueden combinarse para formar una L, una L invertida o una forma de primera clase, según la necesidad de visualizar las diferentes partes de la escápula. Si solo se requiere exponer los ángulos superior e inferior de la escápula, se pueden realizar pequeñas incisiones en las áreas correspondientes (Figura 7-1-5(1)).

2. Incidir la fascia superficial y profunda. Los músculos insertados en la cresta escapular y el borde medial se inciden transversal o longitudinalmente en la dirección de la incisión (Fig. 7-1-5(2)). Si se desea exponer la fosa supraespinosa, primero se inciden las fibras del músculo trapecio medio. Se incide el periostio contra la superficie ósea de la gónada escapular, con una fina capa de grasa entre ambos, y se expone toda la fosa supraespinosa mediante disección subperióstica del músculo supraespinoso, junto con el músculo trapecio suprayacente. Al incidir las fibras superiores del músculo trapecio, se debe tener cuidado de no dañar el nervio parasimpático.

3. Para revelar el nervio supraescapular, solo se pueden traccionar hacia arriba las fibras de la porción media superior del músculo trapecio, y el músculo supraespinoso se puede traccionar suavemente hacia abajo sin desgarrarlo. La estructura blanca y brillante que se observa es el ligamento transverso supraescapular. Una vez identificados y protegidos los vasos y nervios supraescapulares, se puede seccionar el ligamento transverso supraescapular, se puede explorar la escotadura escapular en busca de estructuras anormales y, a continuación, se puede liberar el nervio supraescapular. Finalmente, se sutura el músculo trapecio desgarrado para unirlo a la escápula.

4. Si se debe exponer la parte superior de la fosa infraespinosa, se pueden incidir las fibras inferiores y medias del músculo trapecio y del músculo deltoides al comienzo de la cresta escapular y retraerlas hacia arriba y hacia abajo (Fig. 7-1-5(3)), y después de haber expuesto el músculo infraespinoso, se puede pelar subperiósticamente (Fig. 7-1-5(4)). Al aproximarse al extremo superior del margen axilar de la gónada escapular (es decir, debajo de la glenoides), se debe prestar atención al nervio axilar y a la arteria humeral rotadora posterior que pasan a través del agujero cuadrilátero rodeado por el redondo menor, el redondo mayor, la cabeza larga del tríceps y el cuello quirúrgico del húmero, así como a la arteria rotadora de la escápula que pasa a través del agujero triangular rodeado por los tres primeros, para no lesionarlos (Fig. 7-1-5(5)).

5. Para exponer el borde medial de la escápula, tras incidir las fibras del músculo trapecio, se retraen los músculos trapecio y supraespinoso en sentido superior y externo mediante desprendimiento subperióstico para exponer la porción medial de la fosa supraespinosa y la porción superior del borde medial; y se desprenden subperiósticamente los músculos trapecio e infraespinoso, junto con el músculo vasto lateral, insertado en el ángulo inferior de la escápula, para exponer la porción medial de la fosa infraespinosa, el ángulo inferior de la escápula y la porción inferior del borde medial.

Figura 7-1-5 Trayectoria de exposición de la escápula dorsal

(1) incisión; (2) incisión de la línea muscular; (3) seccionar el músculo deltoides de la cresta escapular; (4) levantar el músculo deltoides para revelar el infraespinoso y el redondo menor; (5) despojar el músculo infraespinoso para revelar el aspecto dorsal de la escápula con anastomosis vascular

6. Si se va a exponer la fosa subescapular, los músculos unidos a la capa interna del borde medial, es decir, escápula, romboides y serrato anterior, deben despegarse al mismo tiempo, y toda la escápula puede levantarse hacia afuera. Al liberar el borde medial, se debe tener cuidado de proteger la rama descendente de la arteria carótida transversa y el nervio escapular dorsal. La rama descendente de la arteria carótida transversa se origina en el tronco del cuello tiroideo y viaja desde el ángulo superior de la escápula hasta el ángulo inferior de la escápula a través del escápula tenue, el músculo romboides y el músculo romboides. La arteria rotadora de la escápula forma una rica red vascular en la parte dorsal de la escápula, por lo que debe adherirse firmemente a la superficie del hueso para el despegamiento subperióstico.