Las fracturas de las falanges metacarpianas son frecuentes en los traumatismos de mano, afectando aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes con este tipo de lesiones. Debido a la delicada y compleja estructura de la mano y a la función motora precisa, el tratamiento de las fracturas de mano es mucho más complejo que el de otras fracturas de huesos largos. Garantizar la estabilidad de la fractura tras la reducción es fundamental para el éxito del tratamiento de las fracturas de las falanges metacarpianas. Para restaurar la función de la mano, las fracturas suelen requerir una fijación adecuada. Anteriormente, se utilizaba con frecuencia la fijación externa con yeso o la fijación interna con alambres de Kirschner, pero esta técnica suele dificultar la rehabilitación articular postoperatoria temprana debido a una fijación imprecisa o a un tiempo de fijación prolongado, lo que repercute negativamente en la recuperación de la función de las articulaciones de los dedos y dificulta la rehabilitación funcional de la mano. Los métodos de tratamiento modernos emplean cada vez más una fijación interna más robusta, como la fijación con tornillos y microplacas.
I.¿Cuáles son los principios del tratamiento?
Principios de tratamiento para fracturas de metacarpianos y falanges de la mano: reducción anatómica, fijación ligera y firme, actividades tempranas y entrenamiento funcional. Los principios de tratamiento para fracturas intraarticulares y periarticulares de la mano son los mismos que para otras fracturas intraarticulares, que también consisten en restaurar la anatomía de la superficie articular y actividades funcionales tempranas. Al tratar fracturas de metacarpianos y falanges de la mano, se deben realizar esfuerzos para lograr la reducción anatómica, y no debe ocurrir rotación, angulación lateral o desplazamiento angular >10° hacia la cara dorsal de la palma. Si el extremo fracturado de la falange metacarpiana rota o se desplaza angularmente lateralmente, cambiará la trayectoria del movimiento normal de flexión y extensión del dedo, haciendo que se desplace o caiga con el dedo adyacente durante la flexión, afectando la precisión de la función del dedo; Cuando el desplazamiento angular hacia la cara dorsal de la palma es >10°, la superficie de contacto lisa entre el hueso y el tendón se destruye, aumentando la resistencia y el rango de movimiento de la flexión y extensión del tendón, y se produce un daño crónico en el tendón, lo que induce el riesgo de rotura del mismo.
II.¿Qué materiales se pueden seleccionar para las fracturas metacarpianas?
Existen diversos materiales de fijación interna para fracturas metacarpianas, como alambres de Kirschner, tornillos, placas y fijadores externos, entre los que los alambres de Kirschner y las microplacas son los más utilizados. Para las fracturas metacarpianas, la fijación interna con microplacas presenta claras ventajas sobre la fijación con alambres de Kirschner y puede ser la primera opción; para las fracturas de la falange proximal, las microplacas suelen ser superiores, pero cuando resulta difícil insertar tornillos en fracturas del segmento distal y la cabeza de la falange proximal, se debe utilizar la fijación interna con alambres de Kirschner cruzados, que favorece la recuperación de la función del dedo afectado; los alambres de Kirschner deben utilizarse como primera opción para el tratamiento de las fracturas de la falange media.
- Alambre de Kirschner:La fijación interna con alambre de Kirschner se ha utilizado en la práctica clínica durante más de 70 años y siempre ha sido el material de fijación interna más utilizado para fracturas metacarpianas y falángicas. Es fácil de operar, económico y práctico, y es el método de fijación interna más clásico. Como la fijación interna más utilizada para el tratamiento de fracturas de mano, todavía se utiliza ampliamente. Ventajas de la fijación interna con alambre de Kirschner: ① Fácil de operar y muy flexible de usar; ② Menor desprendimiento de tejido blando, menor impacto en el suministro de sangre del extremo de la fractura, menor trauma quirúrgico y propicio para la consolidación de la fractura; ③ Fácil de retirar la aguja por segunda vez; ④ Bajo costo y amplio rango de aplicación, adecuado para la mayoría de las fracturas de mano (como fracturas intraarticulares, fracturas conminutas severas y fracturas de falange distal).
2. Microplacas metacarpofalángicasLa fijación interna sólida de las fracturas de mano es fundamental para la rehabilitación funcional temprana y una condición necesaria para recuperar la función de la mano. La tecnología de fijación interna AO requiere que los extremos de la fractura se reposicionen con precisión según la estructura anatómica y que permanezcan estables en condiciones funcionales, lo que se conoce como fijación sólida, para permitir la movilización activa precoz. AO también prioriza las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas, con especial atención a la protección del riego sanguíneo. La fijación interna con microplacas para el tratamiento de fracturas de mano ofrece resultados satisfactorios en cuanto a resistencia, estabilidad de los extremos de la fractura y presión entre ellos. En términos de recuperación funcional postoperatoria, tiempo de consolidación y tasa de infección, se considera que la eficacia de las microplacas de titanio es significativamente superior a la de los clavos de Kirschner. Además, dado que el tiempo de consolidación tras la fijación con microplacas de titanio es significativamente menor que con otros métodos de fijación, permite a los pacientes retomar su vida normal con mayor rapidez.
(1) ¿Cuáles son las ventajas de la fijación interna en microplacas?
① En comparación con los alambres de Kirschner, los materiales de los tornillos de microplaca tienen mejor compatibilidad tisular y mejor respuesta tisular; ② La estabilidad del sistema de fijación de placa y tornillo y la presión en el extremo de la fractura hacen que la fractura se acerque más a la reducción anatómica, una fijación más segura y propicia la curación de la fractura; ③ Generalmente se permite el ejercicio funcional temprano después de la fijación con microplaca, lo que favorece la recuperación de la función de la mano.
(2)¿Cuál es el método quirúrgico para microplacas?
La cirugía se realiza habitualmente bajo anestesia por bloqueo del plexo braquial y suele requerirse un torniquete neumático. Se realiza una incisión dorsal en las falanges metacarpianas, se corta la aponeurosis dorsal de los dedos o se accede al músculo interóseo y al hueso metacarpiano para exponer los extremos fracturados de los huesos metacarpianos o falángicos, se retira el periostio y se reduce la fractura bajo visión directa. Las placas rectas son adecuadas para fracturas transversales del segmento medio y fracturas oblicuas cortas, las placas en T son adecuadas para la fijación de la base del metacarpiano y las falanges, y las placas en T o las placas en L de 120° y 150° son adecuadas para la fijación de fracturas oblicuas largas y conminutas. La placa se coloca generalmente en la cara dorsal del hueso para evitar el deslizamiento del tendón y el desgaste a largo plazo, lo que favorece la rehabilitación funcional temprana. Se deben utilizar al menos dos tornillos para fijar los dos extremos de la fractura; de lo contrario, la estabilidad es deficiente, y se necesitan alambres de Kirschner o tornillos fuera de la placa para ayudar a la fijación y lograr una fijación estable.
3. Mini tornillosLos minitornillos tienen una estabilidad similar a la de las placas de acero en la fijación de fracturas espirales u oblicuas largas, pero el rango de desprendimiento de tejidos blandos y periostio es menor que el de la fijación con placa de acero, lo que favorece la protección del suministro sanguíneo y se ajusta al concepto de cirugía mínimamente invasiva. Aunque existen placas tipo T y tipo L para fracturas casi articulares, la recuperación de la función articular después del seguimiento postoperatorio es peor que la de las fracturas diafisarias. Los minitornillos también tienen ciertas ventajas en la fijación de fracturas intraarticulares y periarticulares. Los tornillos atornillados en el hueso cortical pueden soportar una gran carga de tensión, por lo que la fijación es firme, y los extremos de la fractura pueden comprimirse para lograr un contacto estrecho de la superficie de la fractura, acortar el tiempo de consolidación de la fractura y facilitar la curación de la misma, como se muestra en la Figura 4-18. La fijación interna con minitornillos de las fracturas de mano se utiliza principalmente para fracturas oblicuas o espirales de la diáfisis y fracturas por avulsión intraarticulares de bloques óseos más grandes. Cabe señalar que, al utilizar únicamente minitornillos para fijar fracturas oblicuas o espirales de la diáfisis de la mano, la longitud de la línea de fractura debe ser al menos el doble del diámetro de la diáfisis, y al fijar fragmentos de fractura avulsionados en la articulación, el ancho del fragmento óseo debe ser al menos 3 veces el diámetro de la rosca.
4. Microfijador externo:Las fracturas conminutas de las falanges metacarpianas a veces son difíciles de reducir anatómicamente o no se pueden fijar internamente de forma firme incluso después de la incisión quirúrgica debido a la destrucción del soporte óseo. El fijador externo puede restaurar y mantener la longitud de la fractura conminuta bajo tracción, desempeñando un papel de fijación relativa. Los diferentes fijadores externos de las falanges metacarpianas se colocan en diferentes posiciones: las falanges del primer y segundo metacarpiano se colocan en el lado radial dorsal, las falanges del cuarto y quinto metacarpiano se colocan en el lado cubital dorsal, y la falange del tercer metacarpiano se coloca en el lado radial dorsal o en el lado cubital dorsal según la situación. Preste atención al punto de inserción de la aguja para evitar daños en el tendón. Las fracturas cerradas se pueden reducir bajo control radiográfico. Cuando la reducción no es ideal, se puede realizar una pequeña incisión para ayudar a la reducción.
¿Cuáles son las ventajas de los fijadores externos?
① Operación sencilla, puede ajustar varios desplazamientos de los extremos de la fractura; ② Puede reducir y fijar eficazmente las fracturas intraarticulares de los huesos metacarpofalángicos sin dañar la superficie articular, y puede separar la superficie articular para prevenir la contractura de la cápsula articular y el ligamento colateral; ③ Cuando las fracturas conminutas no se pueden reducir anatómicamente, se pueden combinar con una fijación interna limitada, y el fijador externo puede reducir parcialmente y mantener la línea de fuerza; ④ Permite ejercicios funcionales tempranos del dedo afectado en la articulación no fijada para evitar la rigidez articular y la osteoporosis; ⑤ Puede fijar eficazmente las fracturas de la mano sin afectar el tratamiento postoperatorio de la herida en la mano afectada.
Fecha de publicación: 21 de diciembre de 2024
