Actualmente, para la fijación interna de fracturas de radio distal, existen varios sistemas de placas de bloqueo anatómico que se utilizan en la clínica.Estas fijaciones internas proporcionan una mejor solución para algunos tipos de fracturas complejas y, de alguna manera, amplían las indicaciones de cirugía para fracturas inestables del radio distal, especialmente aquellas con osteoporosis.El profesor Júpiter del Hospital General de Massachusetts y otros han publicado una serie de artículos en JBJS sobre sus hallazgos sobre la fijación con placa de bloqueo de fracturas de radio distal y técnicas quirúrgicas relacionadas.Este artículo se centra en el abordaje quirúrgico para la fijación de fracturas de radio distal basado en la fijación interna de un bloque de fractura específico.
Técnicas Quirúrgicas
La teoría de las tres columnas, basada en las características biomecánicas y anatómicas del radio cubital distal, es la base para el desarrollo y la aplicación clínica del sistema de placa de 2,4 mm.La división de las tres columnas se muestra en la Figura 1.
Fig. 1 Teoría de tres columnas del radio cubital distal.
La columna lateral es la mitad lateral del radio distal, incluyendo la fosa navicular y la tuberosidad radial, que sostiene los huesos del carpo en el lado radial y es el origen de algunos de los ligamentos que estabilizan la muñeca.
La columna media es la mitad medial del radio distal e incluye la fosa semilunar (asociada con el semilunar) y la escotadura sigmoidea (asociada con el cúbito distal) en la superficie articular.Normalmente cargado, la carga de la fosa semilunar se transmite al radio a través de la fosa semilunar.La columna lateral cubital, que incluye el cúbito distal, el fibrocartílago triangular y la articulación cubital-radial inferior, soporta cargas de los huesos cubital-carpianos, así como de la articulación cubital-radial inferior y tiene un efecto estabilizador.
El procedimiento se realiza bajo anestesia del plexo braquial y las imágenes de rayos X intraoperatorias con arco en C son esenciales.Se administraron antibióticos intravenosos al menos 30 minutos antes del inicio del procedimiento y se utilizó un torniquete neumático para reducir el sangrado.
Fijación de placa palmar
Para la mayoría de las fracturas, se puede utilizar un abordaje palmar para visualizar entre el flexor radial del carpo y la arteria radial.Después de identificar y retraer el flexor radial largo del carpo, se visualiza la superficie profunda del músculo pronador redondo y se levanta la separación en forma de "L".En fracturas más complejas, se puede liberar más el tendón braquiorradial para facilitar la reducción de la fractura.
Se inserta un clavo de Kirschner en la articulación radial del carpo, lo que ayuda a definir los límites más distales del radio.Si hay una pequeña masa de fractura en el margen articular, se puede colocar una placa de acero palmar de 2,4 mm sobre el margen articular distal del radio para su fijación.En otras palabras, una pequeña masa de fractura en la superficie articular del semilunar se puede soportar con una placa en "L" o "T" de 2,4 mm, como se muestra en la Figura 2.
Para las fracturas extraarticulares con desplazamiento dorsal, es útil tener en cuenta los siguientes puntos.En primer lugar, es importante restablecer temporalmente la fractura para asegurarse de que no quede tejido blando incrustado en el extremo de la fractura.En segundo lugar, en pacientes sin osteoporosis, la fractura se puede reducir con la ayuda de una placa: primero, se coloca un tornillo de bloqueo en el extremo distal de una placa anatómica palmar, que se fija al segmento de fractura distal desplazado, luego los segmentos distal y Los segmentos de fractura proximales se reducen con la ayuda de la placa y, finalmente, se colocan otros tornillos en sentido proximal.
FIGURA 3 La fractura extraarticular del radio distal desplazado dorsalmente se reduce y fija mediante un abordaje palmar.FIGURA 3-A Una vez completada la exposición a través del flexor radial del carpo y la arteria radial, se coloca un clavo de Kirschner liso en la articulación radial del carpo.Figura 3-B Manipulación de la corteza metacarpiana desplazada para restablecerla.
Figura 3-C y Figura 3-DA Se coloca un clavo de Kirschner liso desde el vástago radial a través de la línea de fractura para fijar temporalmente el extremo de la fractura.
Fig. 3-E Se logra una visualización adecuada del campo operatorio utilizando un retractor antes de la colocación de la placa.FIGURA 3-F La fila distal de tornillos de bloqueo se coloca cerca del hueso subcondral al final del pliegue distal.
Se debe utilizar fluoroscopia de rayos X de la Figura 3-G para confirmar la posición de la placa y los tornillos distales.Figura 3-H Lo ideal es que la porción proximal de la placa tenga cierta separación (ángulo de 10 grados) con respecto a la diáfisis para que la placa pueda fijarse a la diáfisis para restablecer aún más el bloque de fractura distal.Figura 3-I Apriete el tornillo proximal para restablecer la inclinación palmar de la fractura distal.Retire el pin de Kirschner antes de que el tornillo esté completamente apretado.
Las imágenes radiográficas intraoperatorias de las Figuras 3-J y 3-K confirman que finalmente se reposicionó anatómicamente la fractura y que los tornillos de la placa se colocaron satisfactoriamente.
Fijación con placa dorsal El abordaje quirúrgico para exponer la cara dorsal del radio distal depende principalmente del tipo de fractura, y en el caso de una fractura con dos o más fragmentos de fractura intraarticulares, el objetivo del tratamiento es principalmente fijar ambos. las columnas radial y medial al mismo tiempo.Intraoperatoriamente, las bandas de soporte extensoras deben incidirse de dos formas principales: longitudinalmente en el 2.º y 3.º compartimento extensor, con disección subperióstica hasta el 4.º compartimento extensor y retracción del tendón correspondiente;o una segunda incisión con banda de soporte entre el cuarto y quinto compartimento extensor para exponer las dos columnas por separado (Fig. 4).
La fractura se manipula y se fija temporalmente con un clavo de Kirschner sin rosca y se toman imágenes radiográficas para determinar que la fractura está bien desplazada.A continuación, se estabiliza el lado dorsal cubital (columna media) del radio con una placa "L" o "T" de 2,4 mm.La placa dorsal cubital tiene una forma que garantiza un ajuste perfecto en el lado dorsal cubital del radio distal.Las placas también se pueden colocar lo más cerca posible de la cara dorsal del semilunar distal, ya que las ranuras correspondientes en la parte inferior de cada placa permiten doblarlas y darles forma sin dañar las roscas de los orificios para los tornillos (Fig. 5). .
La fijación de la placa de la columna radial es relativamente sencilla, ya que la superficie ósea entre el primer y segundo compartimento extensor es relativamente plana y puede fijarse en esta posición con una placa con la forma adecuada.Si el clavo de Kirschner se coloca en el extremo distal de la tuberosidad radial, el extremo distal de la placa de la columna radial tiene una ranura que corresponde al clavo de Kirschner, que no interfiere con la posición de la placa y mantiene la fractura en su lugar. (Figura 6).
Fig. 4 Exposición de la superficie dorsal del radio distal.Se abre la banda de soporte desde el tercer compartimento interóseo extensor y se retrae el tendón del extensor largo del dedo gordo.
Fig. 5 Para la fijación de la cara dorsal de la superficie articular del semilunar, generalmente se forma la placa dorsal en "T" o "L" (Fig. 5-A y Fig. 5-B).Una vez que se ha asegurado la placa dorsal en la superficie articular del semilunar, se asegura la placa de la columna radial (Figuras 5-C a 5-F).Las dos placas se colocan en un ángulo de 70 grados entre sí para mejorar la estabilidad de la fijación interna.
Fig. 6 Se forma adecuadamente la placa de la columna radial y se coloca en la columna radial, notando la muesca en el extremo de la placa, que permite que la placa evite la fijación temporal del pin de Kirschner sin interferir con la posición de la placa.
Conceptos importantes
Indicaciones para la fijación de la placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares metacarpianas desplazadas (fracturas de Barton)
Fracturas extraarticulares desplazadas (fracturas de Colles y Smith).Se puede lograr una fijación estable con placas de tornillos incluso en presencia de osteoporosis.
Fracturas de la superficie articular del metacarpiano semilunar desplazadas
Indicaciones para la fijación de la placa dorsal.
Con lesión del ligamento intercarpiano.
Fractura de la superficie de la articulación del semilunar dorsal desplazada
Luxación por fractura de la articulación radial del carpo con corte dorsal
Contraindicaciones para la fijación de la placa palmar.
Osteoporosis grave con importantes limitaciones funcionales.
Luxación por fractura de muñeca radial dorsal
Presencia de múltiples comorbilidades médicas.
Contraindicaciones para la fijación con placa dorsal.
Múltiples comorbilidades médicas.
Fracturas no desplazadas
Errores que se cometen fácilmente en la fijación de la placa palmar
La posición de la placa es muy importante porque la placa no sólo soporta la masa de la fractura, sino que la colocación adecuada también evita que el tornillo de bloqueo distal se introduzca en la articulación radial del carpo.Las radiografías intraoperatorias cuidadosas, proyectadas en la misma dirección que la inclinación radial del radio distal, permiten una visualización precisa de la superficie articular del lado radial del radio distal, que también se puede visualizar con mayor precisión colocando los tornillos cubitales primero durante la operación.
La penetración del tornillo en la corteza dorsal conlleva el riesgo de provocar la rotura del tendón extensor y provocar su rotura.Los tornillos de bloqueo funcionan de manera diferente a los tornillos normales y no es necesario penetrar la corteza dorsal con los tornillos.
Errores que se cometen fácilmente con la fijación con placa dorsal
Siempre existe el riesgo de que el tornillo penetre en la articulación radial del carpo y, de manera similar al enfoque descrito anteriormente en relación con la placa palmar, se debe realizar un disparo oblicuo para determinar si la posición del tornillo es segura.
Si primero se realiza la fijación de la columna radial, los tornillos en la tuberosidad radial afectarán la evaluación de la fijación posterior de la superficie articular del semilunar.
Los tornillos distales que no están completamente atornillados en el orificio del tornillo pueden agitar el tendón o incluso provocar su rotura.
Hora de publicación: 28 de diciembre de 2023
