Actualmente, para la fijación interna de fracturas del radio distal, se utilizan diversos sistemas de placas de bloqueo anatómicas en la práctica clínica. Estas fijaciones internas ofrecen una mejor solución para algunos tipos de fracturas complejas y, en cierto modo, amplían las indicaciones quirúrgicas para fracturas inestables del radio distal, especialmente en pacientes con osteoporosis. El profesor Jupiter, del Hospital General de Massachusetts, y otros investigadores han publicado una serie de artículos en JBJS sobre sus hallazgos en la fijación con placas de bloqueo de fracturas del radio distal y técnicas quirúrgicas relacionadas. Este artículo se centra en el abordaje quirúrgico para la fijación de fracturas del radio distal mediante la fijación interna de un bloque de fractura específico.
Técnicas quirúrgicas
La teoría de las tres columnas, basada en las características biomecánicas y anatómicas del radio cubital distal, constituye la base para el desarrollo y la aplicación clínica del sistema de placas de 2,4 mm. La división de las tres columnas se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Teoría de las tres columnas del radio cubital distal.
La columna lateral es la mitad lateral del radio distal, que incluye la fosa navicular y la tuberosidad radial, la cual sostiene los huesos del carpo en el lado radial y es el origen de algunos de los ligamentos que estabilizan la muñeca.
La columna media es la mitad medial del radio distal e incluye la fosa semilunar (asociada al semilunar) y la escotadura sigmoidea (asociada al cúbito distal) en la superficie articular. Normalmente, la carga de la fosa semilunar se transmite al radio a través de ella. La columna lateral cubital, que incluye el cúbito distal, el fibrocartílago triangular y la articulación cubitorradial inferior, soporta las cargas de los huesos carpianos cubitales, así como las de la articulación cubitorradial inferior, y tiene un efecto estabilizador.
El procedimiento se realiza bajo anestesia del plexo braquial y la obtención de imágenes radiográficas intraoperatorias con arco en C es fundamental. Se administraron antibióticos intravenosos al menos 30 minutos antes del inicio del procedimiento y se utilizó un torniquete neumático para reducir el sangrado.
Fijación de la placa palmar
En la mayoría de las fracturas, se puede utilizar un abordaje palmar para visualizar el espacio entre el flexor radial del carpo y la arteria radial. Tras identificar y retraer el flexor radial largo del carpo, se visualiza la superficie profunda del músculo pronador redondo y se levanta la separación en forma de "L". En fracturas más complejas, se puede liberar aún más el tendón braquiorradial para facilitar la reducción de la fractura.
Se inserta un clavo de Kirschner en la articulación carpiana radial para delimitar el extremo distal del radio. Si existe una pequeña fractura en el margen articular, se puede colocar una placa de acero palmar de 2,4 mm sobre el margen articular distal del radio para su fijación. En otras palabras, una pequeña fractura en la superficie articular del semilunar puede ser soportada por una placa en forma de "L" o "T" de 2,4 mm, como se muestra en la Figura 2.
Para fracturas extraarticulares con desplazamiento dorsal, es útil tener en cuenta los siguientes puntos. En primer lugar, es importante reducir temporalmente la fractura para asegurarse de que no haya tejido blando incrustado en el extremo de la fractura. En segundo lugar, en pacientes sin osteoporosis, la fractura se puede reducir con la ayuda de una placa: primero, se coloca un tornillo de bloqueo en el extremo distal de una placa anatómica palmar, que se fija al segmento distal de la fractura desplazado; luego, los segmentos distal y proximal de la fractura se reducen con la ayuda de la placa y, finalmente, se colocan otros tornillos proximalmente.
FIGURA 3 Fractura extraarticular del radio distal desplazado dorsalmente reducida y fijada mediante abordaje palmar. FIGURA 3-A Tras completar la exposición a través del flexor radial del carpo y la arteria radial, se coloca un clavo de Kirschner liso en la articulación carpiana radial. Figura 3-B Manipulación de la cortical metacarpiana desplazada para su recolocación.
En las figuras 3-C y 3-DA se coloca un clavo de Kirschner liso desde el vástago radial a través de la línea de fractura para fijar temporalmente el extremo de la fractura.
Figura 3-E. Se logra una visualización adecuada del campo operatorio mediante el uso de un retractor antes de la colocación de la placa. Figura 3-F. La fila distal de tornillos de bloqueo se coloca cerca del hueso subcondral al final del pliegue distal.
Figura 3-G Se debe utilizar fluoroscopia de rayos X para confirmar la posición de la placa y los tornillos distales. Figura 3-H Idealmente, la porción proximal de la placa debe tener cierta separación (ángulo de 10 grados) de la diáfisis para que la placa pueda fijarse a la diáfisis y restablecer aún más el bloque de fractura distal. Figura 3-I Apriete el tornillo proximal para restablecer la inclinación palmar de la fractura distal. Retire el clavo de Kirschner antes de apretar completamente el tornillo.
Las imágenes radiográficas intraoperatorias de las figuras 3-J y 3-K confirman que la fractura fue finalmente reposicionada anatómicamente y que los tornillos de la placa fueron colocados satisfactoriamente.
Fijación con placa dorsal El abordaje quirúrgico para exponer la cara dorsal del radio distal depende principalmente del tipo de fractura, y en el caso de una fractura con dos o más fragmentos intraarticulares, el objetivo del tratamiento es principalmente fijar las columnas radial y medial al mismo tiempo. Durante la cirugía, las bandas de soporte extensoras deben incidirse de dos maneras principales: longitudinalmente en el segundo y tercer compartimento extensor, con disección subperióstica hasta el cuarto compartimento extensor y retracción del tendón correspondiente; o una segunda incisión en la banda de soporte entre el cuarto y quinto compartimento extensor para exponer las dos columnas por separado (Fig. 4).
La fractura se manipula y se fija temporalmente con un clavo de Kirschner sin rosca, y se toman radiografías para comprobar que la fractura está bien desplazada. A continuación, se estabiliza la cara dorsal cubital (columna media) del radio con una placa en forma de "L" o "T" de 2,4 mm. La placa dorsal cubital se moldea para asegurar un ajuste perfecto en la cara dorsal cubital del radio distal. Las placas también se pueden colocar lo más cerca posible de la cara dorsal del semilunar distal, ya que las ranuras correspondientes en la parte inferior de cada placa permiten doblarlas y moldearlas sin dañar las roscas de los orificios para los tornillos (Fig. 5).
La fijación de la placa de la columna radial es relativamente sencilla, ya que la superficie ósea entre el primer y el segundo compartimento extensor es relativamente plana y puede fijarse en esta posición con una placa de forma adecuada. Si el clavo de Kirschner se coloca en la parte distal extrema de la tuberosidad radial, el extremo distal de la placa de la columna radial presenta una ranura que se corresponde con el clavo de Kirschner, lo que no interfiere con la posición de la placa y mantiene la fractura en su lugar (Fig. 6).
Figura 4. Exposición de la superficie dorsal del radio distal. La banda de soporte se abre desde el tercer compartimento interóseo extensor y se retrae el tendón del extensor largo del dedo gordo.
Figura 5. Para la fijación de la cara dorsal de la superficie articular del semilunar, se suele utilizar una placa dorsal en forma de "T" o "L" (Figuras 5-A y 5-B). Una vez fijada la placa dorsal a la superficie articular del semilunar, se coloca la placa de la columna radial (Figuras 5-C a 5-F). Ambas placas se colocan formando un ángulo de 70 grados entre sí para mejorar la estabilidad de la fijación interna.
Fig. 6 La placa de la columna radial tiene la forma adecuada y está colocada en la columna radial, observándose la muesca en el extremo de la placa, que permite que la placa evite la fijación temporal del pasador de Kirschner sin interferir con la posición de la placa.
Conceptos importantes
Indicaciones para la fijación con placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares metacarpianas desplazadas (fracturas de Barton)
Fracturas extraarticulares desplazadas (fracturas de Colles y Smith). Se puede lograr una fijación estable con placas de tornillos incluso en presencia de osteoporosis.
Fracturas desplazadas de la superficie articular del metacarpiano semilunar
Indicaciones para la fijación con placa dorsal
Con lesión del ligamento intercarpiano
Fractura desplazada de la superficie articular del hueso semilunar dorsal
Luxación-fractura radial de la articulación carpiana con cizallamiento dorsal
Contraindicaciones para la fijación con placa palmar
Osteoporosis grave con limitaciones funcionales significativas
Luxación por fractura radial dorsal de muñeca
Presencia de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicaciones para la fijación con placa dorsal
Múltiples comorbilidades médicas
Fracturas no desplazadas
Errores que se cometen fácilmente en la fijación de la placa palmar
La posición de la placa es crucial, ya que no solo soporta la masa fracturada, sino que una correcta colocación también evita que el tornillo de bloqueo distal penetre en la articulación carpiana radial. Las radiografías intraoperatorias minuciosas, proyectadas en la misma dirección que la inclinación radial del radio distal, permiten una visualización precisa de la superficie articular del lado radial del radio distal, la cual también se puede visualizar con mayor precisión colocando primero los tornillos cubitales durante la intervención.
La penetración del tornillo en la cortical dorsal conlleva el riesgo de lesionar el tendón extensor y provocar su rotura. Los tornillos de bloqueo funcionan de manera diferente a los tornillos convencionales y no es necesario que penetren en la cortical dorsal.
Errores que se cometen fácilmente con la fijación de la placa dorsal.
Siempre existe el riesgo de que el tornillo penetre en la articulación carpiana radial, y de forma similar al método descrito anteriormente en relación con la placa palmar, se debe realizar una radiografía oblicua para determinar si la posición del tornillo es segura.
Si primero se realiza la fijación de la columna radial, los tornillos en la tuberosidad radial afectarán la evaluación de la fijación posterior de la superficie articular del semilunar.
Los tornillos distales que no se atornillan completamente en el orificio pueden irritar el tendón o incluso provocar su rotura.
Fecha de publicación: 28 de diciembre de 2023
