Actualmente para la fijación interna de fracturas de radio distal, existen varios sistemas de placas de bloqueo anatómico utilizados en la clínica. Estas fijaciones internas proporcionan una mejor solución para algunos tipos de fracturas complejas, y de alguna manera expanden las indicaciones para la cirugía para fracturas de radio distales inestables, especialmente aquellos con osteoporosis. El profesor Júpiter del Hospital General de Massachusetts y otros han publicado una serie de artículos en JBJ sobre sus hallazgos sobre la fijación de la placa de bloqueo de fracturas de radio distales y técnicas quirúrgicas relacionadas. Este artículo se centra en el enfoque quirúrgico de la fijación de fracturas de radio distal basadas en la fijación interna de un bloque de fracturas específicas.
Técnicas quirúrgicas
La teoría de tres columnas, basada en las características biomecánicas y anatómicas del radio cubital distal, es la base para el desarrollo y la aplicación clínica del sistema de placas de 2.4 mm. La división de las tres columnas se muestra en la Figura 1.
Fig. 1 Teoría de tres columnas del radio cubital distal.
La columna lateral es la mitad lateral del radio distal, incluida la fosa navicular y la tuberosidad radial, que soporta los huesos del carpo en el lado radial y es el origen de algunos de los ligamentos que estabilizan la muñeca.
La columna media es la mitad medial del radio distal e incluye la fosa lunada (asociada con el lunado) y la muesca sigmoide (asociada con el cúbito distal) en la superficie articular. Normalmente cargada, la carga de la fosa lunada se transmite al radio a través de la fosa lunada. La columna lateral cubital, que incluye el cúbito distal, el fibrocartílago triangular y la articulación inferior cubital-radial, transporta cargas de los huesos carpales cubiales, así como desde la articulación inferior ulnar-radial y tiene un efecto estabilizador.
El procedimiento se realiza bajo anestesia del plexo braquial y las imágenes de rayos X de brazo C intraoperatorios son esenciales. Los antibióticos intravenosos se administraron al menos 30 minutos antes del inicio del procedimiento y se usó un torniquete neumático para reducir el sangrado.
Fijación de la placa palmar
Para la mayoría de las fracturas, se puede utilizar un enfoque palmar para visualizar entre el flexor del carpo radial y la arteria radial. Después de identificar y retraer el flexor carpi radialis longus, se visualiza la superficie profunda del músculo del pronador teres y se levanta la separación en forma de "L". En fracturas más complejas, el tendón Brachioradial puede liberarse aún más para facilitar la reducción de la fractura.
Se inserta un pasador de Kirschner en la articulación del carpo radial, lo que ayuda a definir los límites más distales del radio. Si está presente una pequeña masa de fractura en el margen articular, se puede colocar una placa de acero palmar de 2.4 mm sobre el margen articular distal del radio para la fijación. En otras palabras, una pequeña masa de fractura en la superficie articular de la lunada puede ser soportada por una placa "L" o "T" de 2.4 mm, como se muestra en la Figura 2.
Para las fracturas extrarticulares desplazadas dorsalmente, es útil observar los siguientes puntos. En primer lugar, es importante restablecer temporalmente la fractura para asegurarse de que no haya tejidos blandos incrustados en el extremo de la fractura. En segundo lugar, en pacientes sin osteoporosis, la fractura se puede reducir con la asistencia de una placa: primero, se coloca un tornillo de bloqueo en el extremo distal de una placa anatómica palmar, que se asegura a la segmento de fractura distal desplazada, luego los segmentos de fractura distales y proximales se reducen con la asistencia de la placa, y finalmente, se colocan otros tornillos proximalmente proximes.
Figura 3 La fractura extraarticular del radio distal desplazado dorsalmente se reduce y se fija a través de un enfoque palmar. Figura 3-A Después de la finalización de la exposición a través del flexor radial carpiano y la arteria radial, se coloca un pasador de Kirschner liso en la articulación carpiana radial. Figura 3-B Manipulación de la corteza metacarpiana desplazada para restablecerlo.
Figura 3-C y Figura 3-DA El pasador Kirschner liso se coloca desde el vástago radial a través de la línea de fractura para fijar temporalmente el extremo de la fractura.
Fig. 3-E La visualización adecuada del campo operativo se logra utilizando un retractor antes de la colocación de la placa. Figura 3-F La fila distal de tornillos de bloqueo se coloca cerca del hueso subcondral al final del pliegue distal.
Figura 3-G La fluoroscopia de rayos X debe usarse para confirmar la posición de la placa y los tornillos distales. Figura 3-H La porción proximal de la placa idealmente debe tener algo de espacio libre (ángulo de 10 grados) de la diáfisis para que la placa se pueda fijar a la diáfisis para restablecer aún más el bloque de fractura distal. Figura 3-I apriete el tornillo proximal para restablecer la inclinación palmar de la fractura distal. Retire el pasador Kirschner antes de que el tornillo se apriete por completo.
Las figuras 3-J y las imágenes radiográficas intraoperatorias de 3-K confirman que la fractura finalmente se reposicionó anatómicamente y los tornillos de la placa se colocaron satisfactoriamente.
FIJACIÓN DE LA PLACA DORSAL El enfoque quirúrgico para exponer el aspecto dorsal del radio distal depende principalmente del tipo de fractura, y en el caso de una fractura con dos o más fragmentos de fractura intraarticular, el objetivo del tratamiento es principalmente para fijar las columnas radiales y mediales al mismo tiempo. Introperatoriamente, las bandas de soporte extensoras deben incisarse de dos maneras principales: longitudinalmente en el segundo y tercer compartimento extensor, con disección subperióstea al cuarto compartimento extensor y la retracción del tendón correspondiente; o una segunda incisión en la banda de soporte entre los compartimentos extensores 4 y 5 para exponer las dos columnas por separado (Fig. 4).
La fractura se manipula y se fija temporalmente con un pasador de Kirschner sin concentración, y se toman imágenes radiográficas para determinar que la fractura está bien desplazada. A continuación, el lado dorsal cubital (columna central) del radio se estabiliza con una placa "L" o "T" de 2.4 mm. La placa cubital dorsal se forma para garantizar un ajuste apretado en el lado cubital dorsal del radio distal. Las placas también se pueden colocar lo más cerca posible del aspecto dorsal de la locura distal, ya que los surcos correspondientes en la parte inferior de cada placa permiten que las placas se doblaran y formen sin dañar las roscas en los agujeros del tornillo (Fig. 5).
La fijación de la placa de la columna radial es relativamente simple, ya que la superficie del hueso entre el primer y el segundo compartimento extensor es relativamente plana y puede fijarse en esta posición con una placa de forma correcta. Si el pasador Kirschner se coloca en la parte distal extrema de la tuberosidad radial, el extremo distal de la placa de la columna radial tiene un surco que corresponde al pasador Kirschner, que no interfiere con la posición de la placa y mantiene la fractura en su lugar (Fig. 6).
Fig. 4 Exposición de la superficie dorsal del radio distal. La banda de soporte se abre desde el tercer compartimento interóseo extensor y se retrae el tendón Extensor Hallucis longus.
Fig. 5 Para la fijación del aspecto dorsal de la superficie articular del lunado, la placa dorsal "T" o "L" generalmente tiene forma (Fig. 5-A y Fig. 5-B). Una vez que se ha asegurado la placa dorsal en la superficie articular del lunado, se asegura la placa de la columna radial (Figuras 5-C a 5-F). Las dos placas se colocan en un ángulo de 70 grados entre sí para mejorar la estabilidad de la fijación interna.
Fig. 6 La placa de la columna radial se forma correctamente y se coloca en la columna radial, observando la muesca al final de la placa, lo que permite que la placa evite la fijación temporal del pasador Kirschner sin interferir con la posición de la placa.
Conceptos importantes
Indicaciones para la fijación de la placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares metacarpianas desplazadas (fracturas de Barton)
Fracturas extracariculares desplazadas (fracturas colles y Smith). La fijación estable se puede lograr con placas de tornillo incluso en presencia de osteoporosis.
Fracturas de superficie articulares lunar metacarpia desplazadas
Indicaciones para la fijación de la placa dorsal
Con lesión del ligamento intercarpal
Fractura de superficie de la junta lunada dorsal desplazada
Dislocación de fractura de la articulación carpiana radial cortada dorsalmente
Contraindicaciones a la fijación de la placa palmar
Osteoporosis severa con limitaciones funcionales significativas
Dislocación de fractura de muñeca radial dorsal
Presencia de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicaciones a la fijación de la placa dorsal
Múltiples comorbilidades médicas
Fracturas no desplazadas
Errores fácilmente cometidos en la fijación de la placa palmar
La posición de la placa es muy importante porque la placa no solo soporta la masa de fractura, sino que el posicionamiento adecuado también evita que el tornillo de bloqueo distal se entrometa en la articulación carpiana radial. Las radiografías intraoperatorias cuidadosas, proyectadas en la misma dirección que la inclinación radial del radio distal, permiten una visualización precisa de la superficie articular del lado radial del radio distal, que también se puede visualizar con mayor precisión colocando los tornillos cubiertos primero durante la operación.
La penetración del tornillo de la corteza dorsal conlleva el riesgo de provocar el tendón extensor y causar ruptura del tendón. Los tornillos de bloqueo funcionan de manera diferente a los tornillos normales, y no es necesario penetrar la corteza dorsal con los tornillos.
Errores fácilmente cometidos con fijación de la placa dorsal
Siempre existe un riesgo de penetración del tornillo en la articulación carpiana radial, y de manera similar al enfoque descrito anteriormente en relación con la placa palmar, se debe tomar un disparo oblicuo para determinar si la posición del tornillo es segura.
Si primero se realiza la fijación de la columna radial, los tornillos en la tuberosidad radial afectarán la evaluación de la fijación posterior del resurgimiento de la superficie articular del lunado.
Los tornillos distales que no se atornillan completamente en el orificio del tornillo pueden agitar el tendón o incluso causar ruptura del tendón.
Tiempo de publicación: diciembre-28-2023
