Actualmente, para la fijación interna de las fracturas del radio distal, se utilizan en la clínica diversos sistemas de placas de bloqueo anatómico. Estas fijaciones internas ofrecen una mejor solución para algunos tipos de fracturas complejas y, en cierto modo, amplían las indicaciones quirúrgicas para las fracturas inestables del radio distal, especialmente aquellas con osteoporosis. El profesor Jupiter, del Hospital General de Massachusetts, y otros autores han publicado una serie de artículos en la revista JBJS sobre sus hallazgos en la fijación con placas de bloqueo de las fracturas del radio distal y las técnicas quirúrgicas relacionadas. Este artículo se centra en el abordaje quirúrgico para la fijación de las fracturas del radio distal, basado en la fijación interna de un bloque de fractura específico.
Técnicas quirúrgicas
La teoría de las tres columnas, basada en las características biomecánicas y anatómicas del radio cubital distal, es la base para el desarrollo y la aplicación clínica del sistema de placa de 2,4 mm. La división de las tres columnas se muestra en la Figura 1.
Fig. 1 Teoría de las tres columnas del radio cubital distal.
La columna lateral es la mitad lateral del radio distal, incluyendo la fosa navicular y la tuberosidad radial, que sostiene los huesos del carpo en el lado radial y es el origen de algunos de los ligamentos que estabilizan la muñeca.
La columna media es la mitad medial del radio distal e incluye la fosa semilunar (asociada con el semilunar) y la escotadura sigmoidea (asociada con el cúbito distal) en la superficie articular. Normalmente, la carga de la fosa semilunar se transmite al radio a través de ella. La columna lateral cubital, que incluye el cúbito distal, el fibrocartílago triangular y la articulación cúbito-radial inferior, soporta la carga de los huesos carpianos cubitales, así como de la articulación cúbito-radial inferior, y tiene un efecto estabilizador.
El procedimiento se realiza bajo anestesia del plexo braquial y es esencial obtener imágenes radiográficas intraoperatorias con arco en C. Se administraron antibióticos intravenosos al menos 30 minutos antes del procedimiento y se utilizó un torniquete neumático para reducir el sangrado.
Fijación de placa palmar
En la mayoría de las fracturas, se puede utilizar un abordaje palmar para visualizar la zona entre el flexor radial del carpo y la arteria radial. Tras identificar y retraer el flexor radial largo del carpo, se visualiza la superficie profunda del músculo pronador redondo y se levanta la separación en forma de "L". En fracturas más complejas, se puede liberar aún más el tendón braquiorradial para facilitar la reducción de la fractura.
Se inserta una aguja de Kirschner en la articulación carpiana radial, lo que ayuda a definir los límites más distales del radio. Si existe una pequeña masa fracturada en el margen articular, se puede colocar una placa de acero palmar de 2,4 mm sobre el margen articular distal del radio para su fijación. En otras palabras, una pequeña masa fracturada en la superficie articular del semilunar puede sujetarse con una placa en "L" o "T" de 2,4 mm, como se muestra en la Figura 2.
En el caso de fracturas extraarticulares con desplazamiento dorsal, conviene tener en cuenta los siguientes puntos. En primer lugar, es importante reajustar temporalmente la fractura para asegurar que no haya tejido blando incrustado en el extremo de la fractura. En segundo lugar, en pacientes sin osteoporosis, la fractura puede reducirse con la ayuda de una placa: primero, se coloca un tornillo de bloqueo en el extremo distal de una placa anatómica palmar, que se fija al segmento distal de la fractura desplazado; luego, se reducen los segmentos distal y proximal de la fractura con la ayuda de la placa; y, finalmente, se colocan otros tornillos proximalmente.
FIGURA 3. Fractura extraarticular del radio distal desplazado dorsalmente, reducida y fijada mediante abordaje palmar. FIGURA 3-A. Tras la exposición a través del flexor radial del carpo y la arteria radial, se coloca una aguja de Kirschner lisa en la articulación radial del carpo. Figura 3-B. Manipulación de la corteza metacarpiana desplazada para su reubicación.
En la figura 3-C y la figura 3-DA se coloca un clavo Kirschner liso desde el vástago radial a través de la línea de fractura para fijar temporalmente el extremo de la fractura.
Fig. 3-E Se logra una visualización adecuada del campo operatorio mediante el uso de un retractor antes de la colocación de la placa. FIGURA 3-F Se coloca la fila distal de tornillos de bloqueo cerca del hueso subcondral, al final del pliegue distal.
Figura 3-G: Se debe utilizar fluoroscopia de rayos X para confirmar la posición de la placa y los tornillos distales. Figura 3-H: Idealmente, la porción proximal de la placa debe tener cierta holgura (un ángulo de 10 grados) con respecto a la diáfisis para que pueda fijarse a esta y reajustar el bloque de fractura distal. Figura 3-I: Apriete el tornillo proximal para restablecer la inclinación palmar de la fractura distal. Retire la aguja de Kirschner antes de apretar completamente el tornillo.
Figuras 3-J y 3-K Las imágenes radiográficas intraoperatorias confirman que la fractura fue finalmente reposicionada anatómicamente y los tornillos de la placa fueron posicionados satisfactoriamente.
Fijación de la placa dorsal. El abordaje quirúrgico para exponer la cara dorsal del radio distal depende principalmente del tipo de fractura. En caso de una fractura con dos o más fragmentos intraarticulares, el objetivo principal del tratamiento es fijar simultáneamente las columnas radial y medial. Durante la operación, las bandas extensoras de soporte deben incidirse de dos maneras principales: longitudinalmente en el segundo y tercer compartimento extensor, con disección subperióstica hasta el cuarto compartimento extensor y retracción del tendón correspondiente; o bien, mediante una segunda incisión de la banda extensora entre el cuarto y quinto compartimento extensor para exponer ambas columnas por separado (Fig. 4).
La fractura se manipula y se fija temporalmente con una aguja de Kirschner sin rosca, y se toman radiografías para determinar su correcto desplazamiento. A continuación, se estabiliza la cara cubital dorsal (columna media) del radio con una placa en "L" o "T" de 2,4 mm. La placa cubital dorsal se moldea para asegurar un ajuste perfecto en la cara cubital dorsal del radio distal. Las placas también pueden colocarse lo más cerca posible de la cara dorsal del semilunar distal, ya que las ranuras correspondientes en la parte inferior de cada placa permiten doblarlas y moldearlas sin dañar las roscas de los orificios para tornillos (Fig. 5).
La fijación de la placa de la columna radial es relativamente sencilla, ya que la superficie ósea entre el primer y el segundo compartimento extensor es relativamente plana y puede fijarse en esta posición con una placa de forma adecuada. Si la aguja de Kirschner se coloca en el extremo distal de la tuberosidad radial, el extremo distal de la placa de la columna radial presenta una ranura que corresponde a la aguja de Kirschner, lo que no interfiere con la posición de la placa y mantiene la fractura en su lugar (Fig. 6).
Fig. 4. Exposición de la superficie dorsal del radio distal. Se abre la banda de soporte desde el tercer compartimento interóseo extensor y se retrae el tendón del extensor largo del dedo gordo.
Fig. 5. Para la fijación de la cara dorsal de la superficie articular del semilunar, se suele moldear la placa dorsal en "T" o "L" (Fig. 5-A y Fig. 5-B). Una vez fijada la placa dorsal en la superficie articular del semilunar, se fija la placa de la columna radial (Figuras 5-C a 5-F). Ambas placas se colocan en un ángulo de 70 grados entre sí para mejorar la estabilidad de la fijación interna.
Fig. 6 Se moldea y coloca adecuadamente la placa de la columna radial en la columna radial, notando la muesca en el extremo de la placa, lo que permite evitar la fijación temporal del pasador de Kirschner sin interferir en la posición de la placa.
Conceptos importantes
Indicaciones para la fijación de la placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares metacarpianas desplazadas (fracturas de Barton)
Fracturas extraarticulares desplazadas (fracturas de Colles y Smith). Se puede lograr una fijación estable con placas de tornillo incluso en presencia de osteoporosis.
Fracturas desplazadas de la superficie articular del metacarpiano semilunar
Indicaciones para la fijación de la placa dorsal
Con lesión del ligamento intercarpiano
Fractura desplazada de la superficie articular del semilunar dorsal
Fractura y dislocación de la articulación carpiana radial con cizallamiento dorsal
Contraindicaciones para la fijación con placa palmar
Osteoporosis grave con limitaciones funcionales significativas
Fractura-luxación radial dorsal de la muñeca
Presencia de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicaciones para la fijación de la placa dorsal
Comorbilidades médicas múltiples
Fracturas no desplazadas
Errores que se cometen fácilmente en la fijación de la placa palmar
La posición de la placa es fundamental, ya que no solo soporta la masa fracturada, sino que su correcta colocación también evita que el tornillo de bloqueo distal se introduzca en la articulación carpiana radial. Las radiografías intraoperatorias minuciosas, proyectadas en la misma dirección que la inclinación radial del radio distal, permiten una visualización precisa de la superficie articular de la cara radial del radio distal, que también puede visualizarse con mayor precisión colocando primero los tornillos cubitales durante la intervención.
La penetración de tornillos en la cortical dorsal conlleva el riesgo de provocar la rotura del tendón extensor. Los tornillos de bloqueo funcionan de forma diferente a los tornillos normales, y no es necesario penetrar la cortical dorsal con ellos.
Errores que se cometen fácilmente con la fijación de la placa dorsal
Siempre existe el riesgo de penetración del tornillo en la articulación carpiana radial y, de manera similar al enfoque descrito anteriormente en relación con la placa palmar, se debe realizar una toma oblicua para determinar si la posición del tornillo es segura.
Si se realiza primero la fijación de la columna radial, los tornillos en la tuberosidad radial afectarán la evaluación de la fijación posterior de la superficie articular del semilunar.
Los tornillos distales que no se atornillan completamente en el orificio del tornillo pueden agitar el tendón o incluso provocar su rotura.
Hora de publicación: 28 de diciembre de 2023
