La rótula, también conocida como patela, es un hueso sesamoideo que se forma en el tendón del cuádriceps y es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Es plana y tiene forma de mijo, se encuentra debajo de la piel y es fácil de palpar. El hueso es ancho en la parte superior y apunta hacia abajo, con una superficie anterior rugosa y una posterior lisa. Puede moverse hacia arriba y hacia abajo, hacia la izquierda y hacia la derecha, y protege la articulación de la rodilla. La parte posterior de la rótula es lisa y está cubierta de cartílago, conectándose con la superficie patelar del fémur. La parte anterior es rugosa y por ella pasa el tendón del cuádriceps.
La condromalacia rotuliana es una enfermedad común de la articulación de la rodilla. Antiguamente, era frecuente en personas de mediana edad y mayores. Ahora, con la popularización del deporte y el ejercicio físico, también presenta una alta incidencia entre los jóvenes.
I. ¿Cuál es el verdadero significado y la causa de la condromalacia rotuliana?
La condromalacia rotuliana (CMP) es una osteoartritis de la articulación patelofemoral causada por el daño crónico a la superficie del cartílago rotuliano, lo que provoca inflamación, agrietamiento, rotura, erosión y desprendimiento del cartílago. Finalmente, el cartílago del cóndilo femoral contralateral también sufre los mismos cambios patológicos. El verdadero significado de la CMP es: existe un reblandecimiento patológico del cartílago rotuliano, acompañado de síntomas y signos como dolor rotuliano, chasquido rotuliano y atrofia del cuádriceps.
Dado que el cartílago articular carece de inervación nerviosa, el mecanismo del dolor causado por la condromalacia aún no está claro. La condromalacia rotuliana es el resultado de la combinación de múltiples factores. Diversos factores que provocan cambios en la presión de la articulación patelofemoral son causas externas, mientras que las reacciones autoinmunes, la distrofia del cartílago y los cambios en la presión intraósea son causas internas de la condromalacia rotuliana.
II. La característica más significativa de la condromalacia rotuliana son las alteraciones patológicas específicas. Entonces, desde la perspectiva de las alteraciones patológicas, ¿cómo se clasifica la condromalacia rotuliana?
Insall describió cuatro etapas patológicas de la CMP: la etapa I es el ablandamiento del cartílago causado por edema, la etapa II se debe a grietas en el área ablandada, la etapa III es la fragmentación del cartílago articular; la etapa IV se refiere a los cambios erosivos de la osteoartritis y la exposición del hueso subcondral en la superficie articular.
El sistema de clasificación de Outerbridge es muy útil para evaluar las lesiones del cartílago articular rotuliano mediante visualización directa o artroscopia. El sistema de clasificación de Outerbridge es el siguiente:
Grado I: Solo se observa ablandamiento del cartílago articular (ablandamiento cartilaginoso cerrado). Generalmente, se requiere palpación con una sonda u otro instrumento para su evaluación.
Grado II: Defectos de espesor parcial que no superen los 1,3 cm (0,5 pulgadas) de diámetro ni alcancen el hueso subcondral.
Grado III: La fisura del cartílago tiene un diámetro superior a 1,3 cm (1/2 pulgada) y se extiende hasta el hueso subcondral.
Grado IV: Exposición del hueso subcondral.
III. Tanto la patología como la clasificación reflejan la esencia de la condromalacia rotuliana. Entonces, ¿cuáles son los signos y exámenes más significativos para diagnosticar la condromalacia rotuliana?
El diagnóstico se basa principalmente en el dolor detrás de la rótula, provocado por la prueba de fricción rotuliana y la prueba de sentadilla a una pierna. Es fundamental diferenciar si existe una lesión meniscal combinada con artrosis traumática. Sin embargo, no existe correlación entre la gravedad de la condromalacia rotuliana y los síntomas clínicos del síndrome de dolor anterior de rodilla. La resonancia magnética es un método diagnóstico más preciso.
El síntoma más común es un dolor sordo detrás de la rótula y en la parte interna de la rodilla, que empeora después de hacer esfuerzo o al subir o bajar escaleras.
El examen físico revela sensibilidad evidente en la rótula, perirótula, margen rotuliano y rótula posterior, que puede ir acompañada de dolor por deslizamiento rotuliano y chasquido rotuliano. Puede haber derrame articular y atrofia del cuádriceps. En casos graves, la flexión y extensión de la rodilla están limitadas y el paciente no puede mantenerse de pie sobre una pierna. Durante la prueba de compresión rotuliana, hay dolor intenso detrás de la rótula, lo que indica daño del cartílago articular rotuliano, lo cual es de importancia diagnóstica. La prueba de aprensión suele ser positiva, y la prueba de sentadilla es positiva. Cuando la rodilla está flexionada de 20° a 30°, si el rango de movimiento interno y externo de la rótula supera 1/4 del diámetro transversal de la rótula, indica subluxación rotuliana. La medición del ángulo Q de flexión de rodilla de 90° puede reflejar una trayectoria anormal del movimiento rotuliano.
La resonancia magnética (RM) es la prueba auxiliar más fiable, ya que ha sustituido gradualmente a la artroscopia y se ha convertido en un método no invasivo y fiable para el diagnóstico de la artrosis de rodilla. Las pruebas de imagen se centran principalmente en los siguientes parámetros: altura patelar (índice de Caton, PH), ángulo del surco troclear femoral (FTA), relación de la superficie lateral de la tróclea femoral (SLFR), ángulo de ajuste patelar (PCA) y ángulo de inclinación patelar (PTA). Entre estos, PH, PCA y PTA son parámetros fiables de la articulación de la rodilla para el diagnóstico auxiliar de la artrosis de rodilla precoz.
Se utilizaron rayos X y resonancia magnética para medir la altura patelar (índice de Caton, PH): a. Radiografía axial en posición de pie con apoyo de peso y rodilla flexionada a 30°, b. Resonancia magnética en posición con rodilla flexionada a 30°. L1 es el ángulo de inclinación patelar, que es la distancia desde el punto más bajo de la superficie de la articulación patelofemoral hasta el ángulo anterosuperior del contorno de la meseta tibial, L2 es la longitud de la superficie de la articulación patelofemoral, e índice de Caton = L1/L2.
El ángulo del surco troclear femoral y el ángulo de ajuste patelar (PCA) se midieron mediante rayos X y resonancia magnética: a. Radiografía axial con la rodilla flexionada a 30° en posición de pie con apoyo de peso; b. Resonancia magnética con la rodilla flexionada a 30°. El ángulo del surco troclear femoral está compuesto por dos líneas, a saber, el punto más bajo A del surco troclear femoral, el punto más alto C de la superficie articular troclear medial y el punto más alto B de la superficie articular troclear lateral. ∠BAC es el ángulo del surco troclear femoral. El ángulo del surco troclear femoral se dibujó en la imagen axial de la rótula, y luego se trazó la bisectriz AD de ∠BAC. Luego se trazó una línea recta AE desde el punto más bajo A del surco troclear femoral como origen a través del punto más bajo E de la cresta patelar. El ángulo entre la línea recta AD y AE (∠DAE) es el ángulo de ajuste de la rótula.
Se utilizaron rayos X y resonancia magnética para medir el ángulo de inclinación patelar (AIP): a. Radiografía axial en posición de pie con apoyo de peso y la rodilla flexionada a 30°, b. Resonancia magnética en posición con la rodilla flexionada a 30°. El ángulo de inclinación patelar es el ángulo entre la línea que conecta los puntos más altos de los cóndilos femorales medial y lateral y el eje transversal de la rótula, es decir, ∠ABC.
Las radiografías dificultan el diagnóstico de la condromalacia rotuliana (CMP) en sus etapas iniciales hasta las etapas avanzadas, cuando se evidencia una pérdida extensa de cartílago, la disminución del espacio articular y la presencia de esclerosis del hueso subcondral y cambios quísticos. La artroscopia permite un diagnóstico fiable gracias a la excelente visualización de la articulación patelofemoral; sin embargo, no existe una correlación clara entre la gravedad de la condromalacia rotuliana y el grado de los síntomas. Por lo tanto, estos síntomas no deben ser una indicación para la artroscopia. Además, la artrografía, como método diagnóstico invasivo, generalmente solo se utiliza en las etapas avanzadas de la enfermedad. La resonancia magnética (RM) es un método diagnóstico no invasivo que ofrece la capacidad única de detectar lesiones del cartílago, así como alteraciones internas del mismo, antes de que la pérdida morfológica del cartílago sea visible a simple vista.
IV. La condromalacia rotuliana puede ser reversible o progresar a artrosis patelofemoral. En las primeras etapas de la enfermedad, debe administrarse un tratamiento conservador eficaz. ¿Qué incluye, entonces, el tratamiento conservador?
Generalmente se cree que, en la etapa inicial (etapas I a II), el cartílago rotuliano aún tiene capacidad de reparación, por lo que se debe aplicar un tratamiento no quirúrgico eficaz. Este tratamiento incluye principalmente la restricción de la actividad o el reposo, y el uso de antiinflamatorios no esteroideos cuando sea necesario. Además, se debe alentar a los pacientes a realizar ejercicios bajo la supervisión de un fisioterapeuta para fortalecer el músculo cuádriceps y mejorar la estabilidad de la rodilla.
Cabe destacar que, durante la inmovilización, generalmente se utilizan rodilleras o soportes ortopédicos para la rodilla y se evita en la medida de lo posible la fijación con yeso, ya que puede provocar fácilmente lesiones por desuso del cartílago articular; si bien la terapia de bloqueo puede aliviar los síntomas, no se deben usar hormonas o se deben usar con moderación, ya que inhiben la síntesis de glicoproteínas y colágeno y afectan la reparación del cartílago; cuando la hinchazón y el dolor articular empeoran repentinamente, se pueden aplicar compresas frías y, después de 48 horas, se puede aplicar fisioterapia y compresas calientes.
V. En pacientes en fase avanzada, la capacidad de reparación del cartílago articular es deficiente, por lo que el tratamiento conservador suele ser ineficaz y se requiere tratamiento quirúrgico. ¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico?
Las indicaciones para la cirugía incluyen: si persiste el dolor rotuliano tras varios meses de tratamiento conservador estricto; si existe una deformidad congénita o adquirida, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. Si se produce un daño cartilaginoso de tipo Outerbridge III-IV, el defecto no podrá rellenarse con cartílago articular verdadero. En este caso, el simple limado de la zona dañada del cartílago, junto con la sobrecarga crónica, no puede prevenir el proceso de degeneración de la superficie articular.
Los métodos quirúrgicos incluyen:
(1) La artroscopia quirúrgica es uno de los métodos eficaces para diagnosticar y tratar la condromalacia rotuliana. Permite observar directamente los cambios en la superficie del cartílago bajo el microscopio. En casos leves, las pequeñas lesiones de erosión en el cartílago articular rotuliano pueden rasparse para favorecer su reparación.
(2) Elevación del cóndilo femoral lateral; (3) Resección de la superficie del cartílago rotuliano. Esta cirugía se realiza en pacientes con daño cartilaginoso leve para favorecer su reparación; (4) Resección rotuliana en pacientes con daño severo en la superficie del cartílago rotuliano.
Fecha de publicación: 15 de noviembre de 2024
