La rótula, comúnmente conocida como rótula, es un hueso sesamoideo que se forma en el tendón del cuádriceps y es también el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Es plano y con forma de mijo, se encuentra bajo la piel y es fácil de palpar. El hueso es ancho en la parte superior y apunta hacia abajo, con una parte anterior rugosa y una posterior lisa. Puede moverse hacia arriba y hacia abajo, a la izquierda y a la derecha, y protege la articulación de la rodilla. La parte posterior de la rótula es lisa y está cubierta de cartílago, conectando con la superficie rotuliana del fémur. La parte anterior es rugosa y el tendón del cuádriceps la atraviesa.
La condromalacia rotuliana es una enfermedad común de la articulación de la rodilla. Anteriormente, era común en personas de mediana edad y mayores. Actualmente, con la popularización del deporte y el fitness, también presenta una alta incidencia entre los jóvenes.
I. ¿Cuál es el verdadero significado y causa de la condromalacia rotuliana?
La condromalacia rotuliana (CMP) es una osteoartritis de la articulación patelofemoral causada por un daño crónico en la superficie del cartílago rotuliano, que provoca hinchazón, agrietamiento, rotura, erosión y desprendimiento del cartílago. Finalmente, el cartílago del cóndilo femoral opuesto también sufre los mismos cambios patológicos. El verdadero significado de la CMP es: se produce un cambio patológico de ablandamiento del cartílago rotuliano, acompañado de síntomas y signos como dolor rotuliano, ruido de fricción rotuliano y atrofia del cuádriceps.
Dado que el cartílago articular carece de inervación nerviosa, el mecanismo del dolor causado por la condromalacia aún no está claro. El CMP es el resultado de la combinación de múltiples factores. Diversos factores que causan cambios en la presión de la articulación patelofemoral son causas externas, mientras que las reacciones autoinmunes, la distrofia del cartílago y los cambios en la presión intraósea son causas internas de la condromalacia rotuliana.
II. La característica más significativa de la condromalacia rotuliana son los cambios patológicos específicos. Desde la perspectiva de los cambios patológicos, ¿cómo se clasifica la condromalacia rotuliana?
Insall describió cuatro etapas patológicas del CMP: la etapa I es el ablandamiento del cartílago causado por edema, la etapa II se debe a grietas en el área ablandada, la etapa III es la fragmentación del cartílago articular; la etapa IV se refiere a los cambios erosivos de la osteoartritis y la exposición del hueso subcondral en la superficie articular.
El sistema de clasificación de Outerbridge es especialmente útil para evaluar lesiones del cartílago articular rotuliano mediante visualización directa o artroscopia. El sistema de clasificación de Outerbridge es el siguiente:
Grado I: Solo se ablanda el cartílago articular (ablandamiento cerrado del cartílago). Generalmente, se requiere retroalimentación táctil con una sonda u otro instrumento para su evaluación.
Grado II: Defectos de espesor parcial que no superan 1,3 cm (0,5 pulgadas) de diámetro ni alcanzan el hueso subcondral.
Grado III: La fisura del cartílago tiene más de 1,3 cm (1/2 pulgada) de diámetro y se extiende hasta el hueso subcondral.
Grado IV: Exposición del hueso subcondral.
III. Tanto la patología como la gradación reflejan la esencia de la condromalacia rotuliana. Entonces, ¿cuáles son los signos y exámenes más significativos para diagnosticar la condromalacia rotuliana?
El diagnóstico se basa principalmente en el dolor detrás de la rótula, causado por la prueba de rechinamiento rotuliano y la prueba de sentadilla con una sola pierna. Es fundamental distinguir si existe una combinación de lesión de menisco y artritis traumática. Sin embargo, no existe correlación entre la gravedad de la condromalacia rotuliana y los síntomas clínicos del síndrome de dolor anterior de rodilla. La resonancia magnética es un método diagnóstico más preciso.
El síntoma más común es un dolor sordo detrás de la rótula y en el interior de la rodilla, que empeora después del esfuerzo o al subir o bajar escaleras.
El examen físico revela dolor evidente en la rótula, perirótula, margen rotuliano y rótula posterior, que puede ir acompañado de dolor por deslizamiento rotuliano y sonido de fricción rotuliano. Puede haber derrame articular y atrofia del cuádriceps. En casos graves, la flexión y extensión de la rodilla están limitadas y el paciente no puede pararse sobre una pierna. Durante la prueba de compresión rotuliana, hay un dolor intenso detrás de la rótula, lo que indica daño del cartílago articular rotuliano, lo cual es de importancia diagnóstica. La prueba de aprensión a menudo es positiva, y la prueba de sentadilla es positiva. Cuando la rodilla está flexionada de 20° a 30°, si el rango de movimiento interno y externo de la rótula excede 1/4 del diámetro transversal de la rótula, indica subluxación rotuliana. Medir el ángulo Q de la flexión de rodilla de 90° puede reflejar la trayectoria anormal del movimiento rotuliano.
La exploración auxiliar más fiable es la resonancia magnética, que ha sustituido gradualmente a la artroscopia y se ha convertido en un método no invasivo y fiable para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Las exploraciones de imagen se centran principalmente en los siguientes parámetros: altura patelar (índice de Caton, PH), ángulo del surco troclear femoral (FTA), relación de la superficie lateral de la tróclea femoral (SLFR), ángulo de ajuste patelar (PCA) y ángulo de inclinación patelar (PTA). Entre ellos, PH, PCA y PTA son parámetros fiables de la articulación de la rodilla para el diagnóstico auxiliar de la enfermedad de Parkinson temprana.
Se utilizaron radiografías y resonancia magnética para medir la altura patelar (índice de Caton, PH): a. Radiografía axial en bipedestación con carga de peso y rodilla flexionada a 30°. b. Resonancia magnética en posición con rodilla flexionada a 30°. L1 es el ángulo de inclinación patelar, que corresponde a la distancia desde el punto más bajo de la superficie articular patelofemoral hasta el ángulo anterosuperior del contorno de la meseta tibial. L2 es la longitud de la superficie articular patelofemoral y el índice de Caton = L1/L2.
El ángulo del surco troclear femoral y el ángulo de ajuste patelar (PCA) se midieron mediante rayos X y resonancia magnética: a. Radiografía axial con la rodilla flexionada a 30° en posición de pie con carga de peso; b. Resonancia magnética con la rodilla flexionada a 30°. El ángulo del surco troclear femoral se compone de dos líneas, a saber, el punto más bajo A del surco troclear femoral, el punto más alto C de la superficie articular troclear medial y el punto más alto B de la superficie articular troclear lateral. ∠BAC es el ángulo del surco troclear femoral. El ángulo del surco troclear femoral se dibujó en la imagen axial de la rótula y luego se dibujó la bisectriz AD de ∠BAC. Luego, se dibujó una línea recta AE desde el punto más bajo A del surco troclear femoral como origen a través del punto más bajo E de la cresta patelar. El ángulo entre las líneas rectas AD y AE (∠DAE) es el ángulo de ajuste patelar.
Se utilizaron radiografías y resonancia magnética para medir el ángulo de inclinación rotuliana (AIP): a. Radiografía axial en bipedestación con carga de peso y rodilla flexionada a 30°. b. Resonancia magnética en posición con rodilla flexionada a 30°. El ángulo de inclinación rotuliana es el ángulo entre la línea que une los puntos más altos de los cóndilos femorales medial y lateral y el eje transversal de la rótula (∠ABC).
Las radiografías son difíciles de diagnosticar CMP en sus etapas tempranas hasta las etapas avanzadas, cuando la pérdida extensa de cartílago, pérdida de espacio articular y esclerosis ósea subcondral asociada y cambios quísticos son evidentes. La artroscopia puede lograr un diagnóstico confiable porque proporciona una excelente visualización de la articulación patelofemoral; sin embargo, no existe una correlación clara entre la gravedad de la condromalacia rotuliana y el grado de síntomas. Por lo tanto, estos síntomas no deben ser una indicación para la artroscopia. Además, la artrografía, como método de diagnóstico invasivo y una modalidad, generalmente solo se utiliza en las etapas avanzadas de la enfermedad. La MRI es un método de diagnóstico no invasivo que promete la capacidad única de detectar lesiones de cartílago, así como desarreglos internos del cartílago antes de que la pérdida morfológica del cartílago sea visible a simple vista.
IV. La condromalacia rotuliana puede ser reversible o progresar a artritis femororrotuliana. Se debe administrar un tratamiento conservador eficaz con prontitud en las primeras etapas de la enfermedad. Entonces, ¿qué incluye el tratamiento conservador?
Generalmente, se cree que en la etapa temprana (estadios I a II), el cartílago rotuliano aún tiene capacidad de reparación, por lo que se debe realizar un tratamiento no quirúrgico eficaz. Este incluye principalmente la restricción de la actividad o el reposo, y el uso de antiinflamatorios no esteroideos cuando sea necesario. Además, se debe animar a los pacientes a hacer ejercicio bajo la supervisión de un fisioterapeuta para fortalecer el cuádriceps y mejorar la estabilidad de la articulación de la rodilla.
Vale la pena señalar que durante la inmovilización, generalmente se usan rodilleras u órtesis de rodilla, y se evita la fijación con yeso tanto como sea posible, ya que puede conducir fácilmente a una lesión por desuso del cartílago articular; aunque la terapia de bloqueo puede aliviar los síntomas, las hormonas no deben usarse o usarse con moderación, ya que inhiben la síntesis de glicoproteínas y colágeno y afectan la reparación del cartílago; cuando la hinchazón y el dolor de las articulaciones empeoran repentinamente, se pueden aplicar compresas de hielo y se puede aplicar fisioterapia y compresas tibias después de 48 horas.
V. En pacientes en etapa avanzada, la capacidad de reparación del cartílago articular es deficiente, por lo que el tratamiento conservador suele ser ineficaz y se requiere tratamiento quirúrgico. ¿Qué incluye el tratamiento quirúrgico?
Las indicaciones para la cirugía incluyen: tras varios meses de tratamiento conservador estricto, persiste el dolor rotuliano; si existe una deformidad congénita o adquirida, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. Si se produce daño en el cartílago de Outerbridge III-IV, el defecto nunca podrá rellenarse con cartílago articular real. En este momento, el simple rasurado de la zona dañada del cartílago con sobrecarga crónica no puede prevenir el proceso de degeneración de la superficie articular.
Los métodos quirúrgicos incluyen:
(1) La cirugía artroscópica es uno de los métodos más eficaces para diagnosticar y tratar la condromalacia rotuliana. Permite observar directamente los cambios en la superficie del cartílago al microscopio. En casos leves, las pequeñas lesiones de erosión en el cartílago articular rotuliano pueden rasparse para facilitar su reparación.
(2) Elevación lateral del cóndilo femoral; (3) Resección de la superficie del cartílago rotuliano. Esta cirugía se realiza en pacientes con daño leve del cartílago para promover su reparación. (4) Resección rotuliana en pacientes con daño grave de la superficie del cartílago rotuliano.
Hora de publicación: 15 de noviembre de 2024
