La fijación anterior con tornillos de la apófisis odontoides preserva la función rotacional de C1-2 y, según la literatura, presenta una tasa de fusión del 88% al 100%.
En 2014, Markus R et al. publicaron un tutorial sobre la técnica quirúrgica de fijación anterior con tornillos para fracturas de apófisis odontoides en The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). El artículo describe en detalle los puntos principales de la técnica quirúrgica, el seguimiento postoperatorio, las indicaciones y las precauciones en seis pasos.
El artículo subraya que solo las fracturas de tipo II son susceptibles de fijación anterior directa con tornillos y que se prefiere la fijación con un único tornillo hueco.
Paso 1: Posicionamiento intraoperatorio del paciente
1. Se deben tomar radiografías anteroposteriores y laterales óptimas para que sirvan de referencia al operador.
2. El paciente debe permanecer con la boca abierta durante la cirugía.
3. La fractura debe ser recolocada lo máximo posible antes de comenzar la cirugía.
4. La columna cervical debe hiperextenderse lo máximo posible para obtener una exposición óptima de la base de la apófisis odontoides.
5. Si no es posible la hiperextensión de la columna cervical, por ejemplo, en fracturas por hiperextensión con desplazamiento posterior del extremo cefálico del proceso odontoides, entonces se puede considerar trasladar la cabeza del paciente en la dirección opuesta con respecto a su tronco.
6. Inmovilizar la cabeza del paciente en la posición más estable posible. Los autores utilizan el marco cefálico de Mayfield (mostrado en las figuras 1 y 2).
Paso 2: Abordaje quirúrgico
Se utiliza un abordaje quirúrgico estándar para exponer la capa traqueal anterior sin dañar ninguna estructura anatómica importante.
Paso 3: Punto de entrada del tornillo
El punto de entrada óptimo se encuentra en el margen anteroinferior de la base del cuerpo vertebral C2. Por lo tanto, debe exponerse el borde anterior del disco C2-C3 (como se muestra en las figuras 3 y 4 a continuación). Figura 3
La flecha negra en la Figura 4 muestra que la columna vertebral anterior C2 se observa cuidadosamente durante la lectura preoperatoria de la película de TC axial y debe usarse como un punto de referencia anatómico para determinar el punto de inserción de la aguja durante la cirugía.
2. Confirme el punto de entrada mediante proyecciones fluoroscópicas anteroposteriores y laterales de la columna cervical. 3.
3. Deslice la aguja entre el borde anterosuperior de la placa terminal superior de C3 y el punto de entrada de C2 para encontrar el punto de entrada óptimo para el tornillo.
Paso 4: Colocación de los tornillos
1. Se inserta primero una aguja GROB de 1,8 mm de diámetro como guía, orientándola ligeramente detrás de la punta de la notocorda. Posteriormente, se inserta un tornillo hueco de 3,5 mm o 4 mm de diámetro. La aguja debe avanzarse lentamente en dirección cefálica bajo control fluoroscópico anteroposterior y lateral.
2. Coloque la broca hueca en dirección al clavo guía bajo control fluoroscópico y aváncela lentamente hasta que penetre en la fractura. La broca hueca no debe penetrar la cortical del lado cefálico de la notocorda para evitar que el clavo guía salga junto con la broca.
3. Mida la longitud del tornillo hueco necesario y compárela con la medición de la tomografía computarizada preoperatoria para evitar errores. Tenga en cuenta que el tornillo hueco debe penetrar el hueso cortical en la punta de la apófisis odontoides (para facilitar el siguiente paso de compresión del extremo de la fractura).
En la mayoría de los casos, los autores utilizaron un único tornillo hueco para la fijación, como se muestra en la Figura 5, ubicado centralmente en la base de la apófisis odontoides, orientado cefálicamente, con la punta del tornillo penetrando la cortical posterior en la punta de la apófisis odontoides. ¿Por qué se recomienda un solo tornillo? Los autores concluyeron que sería difícil encontrar un punto de entrada adecuado en la base de la apófisis odontoides si se colocaran dos tornillos separados a 5 mm de la línea media de C2.
La figura 5 muestra un tornillo hueco situado en el centro de la base de la apófisis odontoides, orientado hacia la cabeza, con la punta del tornillo penetrando la cortical del hueso justo detrás de la punta de la apófisis odontoides.
Pero, aparte del factor de seguridad, ¿aumentan la estabilidad postoperatoria con dos tornillos?
Un estudio biomecánico publicado en 2012 en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng y colaboradores del Royal College of Surgeons del Reino Unido demostró que uno o dos tornillos proporcionan el mismo nivel de estabilización en la fijación de fracturas de la apófisis odontoides. Por lo tanto, un solo tornillo es suficiente.
4. Una vez confirmada la posición de la fractura y de las guías, se colocan los tornillos huecos correspondientes. La posición de los tornillos y las guías debe observarse mediante fluoroscopia.
5. Se debe tener cuidado de que el dispositivo de atornillado no afecte los tejidos blandos circundantes al realizar cualquiera de las operaciones anteriores. 6. Apriete los tornillos para aplicar presión en el espacio de la fractura.
Paso 5: Cierre de la herida
1. Enjuague la zona quirúrgica una vez finalizada la colocación de los tornillos.
2. Una hemostasia completa es esencial para reducir las complicaciones postoperatorias, como la compresión de la tráquea por un hematoma.
3. El músculo dorsal ancho cervical incidido debe cerrarse con una alineación precisa, de lo contrario, la estética de la cicatriz postoperatoria se verá comprometida.
4. No es necesario el cierre completo de las capas profundas.
5. El drenaje de la herida no es una opción obligatoria (los autores generalmente no colocan drenajes postoperatorios).
6. Se recomienda el uso de suturas intradérmicas para minimizar el impacto en la apariencia del paciente.
Paso 6: Seguimiento
1. Los pacientes deben seguir usando un collarín rígido durante 6 semanas después de la cirugía, a menos que los cuidados de enfermería lo requieran, y deben ser evaluados con imágenes postoperatorias periódicas.
2. Se deben revisar las radiografías anteroposteriores y laterales estándar de la columna cervical a las 2, 6 y 12 semanas, y a los 6 y 12 meses después de la cirugía. Se realizó una tomografía computarizada a las 12 semanas después de la cirugía.
Fecha de publicación: 7 de diciembre de 2023
