La fijación anterior con tornillos de la apófisis odontoides preserva la función rotacional de C1-2 y en la literatura se ha informado que tiene una tasa de fusión del 88% al 100%.
En 2014, Markus R et al publicaron un tutorial sobre la técnica quirúrgica de fijación con tornillos anteriores para fracturas de odontoides en The Journal of Bone & Joint Surgery (Am).El artículo describe detalladamente los puntos principales de la técnica quirúrgica, seguimiento postoperatorio, indicaciones y precauciones en seis pasos.
El artículo enfatiza que sólo las fracturas de tipo II son susceptibles de fijación directa con tornillos anteriores y que se prefiere la fijación con un solo tornillo hueco.
Paso 1: posicionamiento intraoperatorio del paciente
1. Se deben tomar radiografías anteroposterior y lateral óptimas para referencia del operador.
2. El paciente debe mantenerse en posición de boca abierta durante la cirugía.
3. La fractura debe reposicionarse tanto como sea posible antes del inicio de la cirugía.
4. La columna cervical debe hiperextenderse tanto como sea posible para obtener una exposición óptima de la base de la apófisis odontoides.
5. Si no es posible la hiperextensión de la columna cervical (p. ej., en fracturas por hiperextensión con desplazamiento posterior del extremo cefálico de la apófisis odontoides), entonces se puede considerar trasladar la cabeza del paciente en la dirección opuesta a su tronco.
6. inmovilizar la cabeza del paciente en una posición lo más estable posible.Los autores utilizan el marco de cabeza Mayfield (que se muestra en las Figuras 1 y 2).
Paso 2: abordaje quirúrgico
Se utiliza un abordaje quirúrgico estándar para exponer la capa traqueal anterior sin dañar ninguna estructura anatómica importante.
Paso 3: punto de entrada del tornillo
El punto de entrada óptimo se encuentra en el margen anteroinferior de la base del cuerpo vertebral C2.Por tanto, el borde anterior del disco C2-C3 debe quedar expuesto.(como se muestra en las Figuras 3 y 4 a continuación) Figura 3
La flecha negra en la Figura 4 muestra que la columna C2 anterior se observa cuidadosamente durante la lectura preoperatoria de la película de TC axial y debe usarse como punto de referencia anatómico para determinar el punto de inserción de la aguja durante la cirugía.
2. Confirme el punto de entrada mediante vistas fluoroscópicas anteroposterior y lateral de la columna cervical.3.
3. Deslice la aguja entre el borde anterosuperior de la placa terminal superior C3 y el punto de entrada C2 para encontrar el punto óptimo de entrada del tornillo.
Paso 4: colocación de tornillos
1. Primero se inserta una aguja GROB de 1,8 mm de diámetro como guía, con la aguja orientada ligeramente detrás de la punta de la notocorda.Posteriormente se introduce un tornillo hueco de 3,5 mm o 4 mm de diámetro.La aguja siempre debe avanzarse lentamente en dirección cefálica bajo control fluoroscópico anteroposterior y lateral.
2. Coloque la broca hueca en la dirección del pasador guía bajo control fluoroscópico y avance lentamente hasta que penetre en la fractura.La fresa hueca no debe penetrar en la corteza del lado cefálico de la notocorda para que el pasador guía no salga con la fresa hueca.
3. Mida la longitud del tornillo hueco requerido y verifíquelo con la medición de TC preoperatoria para evitar errores.Tenga en cuenta que el tornillo hueco debe penetrar el hueso cortical en la punta de la apófisis odontoides (para facilitar el siguiente paso de compresión del extremo de la fractura).
En la mayoría de los casos de los autores, se utilizó un solo tornillo hueco para la fijación, como se muestra en la Figura 5, que está ubicado centralmente en la base de la apófisis odontoides mirando hacia arriba, con la punta del tornillo apenas penetrando el hueso cortical posterior en la punta de la apófisis odontoides.¿Por qué se recomienda un solo tornillo?Los autores concluyeron que sería difícil encontrar un punto de entrada adecuado en la base de la apófisis odontoides si se colocaran dos tornillos separados a 5 mm de la línea media de C2.
La Figura 5 muestra un tornillo hueco ubicado centralmente en la base de la apófisis odontoides mirando hacia arriba, con la punta del tornillo penetrando justo en la corteza del hueso justo detrás de la punta de la apófisis odontoides.
Pero aparte del factor de seguridad, ¿dos tornillos aumentan la estabilidad postoperatoria?
Un estudio biomecánico publicado en 2012 en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al.del Royal College of Surgeons del Reino Unido demostró que un tornillo y dos tornillos proporcionan el mismo nivel de estabilización en la fijación de fracturas odontoides.Por tanto, un solo tornillo es suficiente.
4. Cuando se confirma la posición de la fractura y los pines guía, se colocan los tornillos huecos adecuados.La posición de los tornillos y los clavos debe observarse mediante fluoroscopia.
5. Se debe tener cuidado para garantizar que el dispositivo de atornillado no afecte los tejidos blandos circundantes al realizar cualquiera de las operaciones anteriores.6. Apriete los tornillos para aplicar presión al espacio de la fractura.
Paso 5: cierre de la herida
1. Lave el área quirúrgica después de completar la colocación de los tornillos.
2. Una hemostasia exhaustiva es esencial para reducir las complicaciones posoperatorias, como la compresión del hematoma de la tráquea.
3. El músculo dorsal ancho cervical cortado debe cerrarse con una alineación precisa o la estética de la cicatriz posoperatoria se verá comprometida.
4. No es necesario el cierre completo de las capas profundas.
5. El drenaje de la herida no es una opción obligatoria (los autores no suelen colocar drenajes postoperatorios).
6. Se recomiendan suturas intradérmicas para minimizar el impacto en la apariencia del paciente.
Paso 6: seguimiento
1. Los pacientes deben continuar usando un collarín rígido durante 6 semanas después de la operación, a menos que los cuidados de enfermería lo requieran, y deben ser evaluados con imágenes posoperatorias periódicas.
2. Las radiografías anteroposterior y lateral estándar de la columna cervical deben revisarse a las 2, 6 y 12 semanas y a los 6 y 12 meses después de la cirugía.Se realizó una tomografía computarizada a las 12 semanas después de la cirugía.
Hora de publicación: 07-dic-2023
