La fijación anterior con tornillos del proceso odontoides preserva la función rotacional de C1-2 y se ha informado en la literatura que tiene una tasa de fusión del 88% al 100%.
En 2014, Markus R et al. publicaron un tutorial sobre la técnica quirúrgica de fijación anterior con tornillos para fracturas de odontoides en The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). El artículo describe en detalle los puntos principales de la técnica quirúrgica, el seguimiento postoperatorio, las indicaciones y las precauciones en seis pasos.
El artículo enfatiza que solo las fracturas de tipo II son susceptibles de fijación directa con tornillos anteriores y que se prefiere la fijación con un solo tornillo hueco.
Paso 1: Posicionamiento intraoperatorio del paciente
1. Se deben tomar radiografías anteroposteriores y laterales óptimas para referencia del operador.
2. El paciente debe mantenerse en posición con la boca abierta durante la cirugía.
3. La fractura debe reposicionarse lo más posible antes de comenzar la cirugía.
4. La columna cervical debe hiperextenderse tanto como sea posible para obtener una exposición óptima de la base del proceso odontoides.
5. Si no es posible la hiperextensión de la columna cervical (por ejemplo, en fracturas por hiperextensión con desplazamiento posterior del extremo cefálico del proceso odontoides), se puede considerar trasladar la cabeza del paciente en la dirección opuesta con respecto a su tronco.
6. Inmovilizar la cabeza del paciente en la posición más estable posible. Los autores utilizan el marco de cabeza Mayfield (mostrado en las Figuras 1 y 2).
Paso 2: Abordaje quirúrgico
Se utiliza un abordaje quirúrgico estándar para exponer la capa traqueal anterior sin dañar ninguna estructura anatómica importante.
Paso 3: Punto de entrada del tornillo
El punto de entrada óptimo se encuentra en el margen anteroinferior de la base del cuerpo vertebral C2. Por lo tanto, el borde anterior del disco C2-C3 debe quedar expuesto (como se muestra en las Figuras 3 y 4 a continuación). Figura 3
La flecha negra en la Figura 4 muestra que la columna C2 anterior se observa cuidadosamente durante la lectura preoperatoria de la película de TC axial y debe utilizarse como punto de referencia anatómico para determinar el punto de inserción de la aguja durante la cirugía.
2. Confirme el punto de entrada bajo vistas fluoroscópicas anteroposterior y lateral de la columna cervical. 3.
3. Deslice la aguja entre el borde superior anterior de la placa terminal superior C3 y el punto de entrada C2 para encontrar el punto de entrada óptimo del tornillo.
Paso 4: Colocación de los tornillos
1. Primero se inserta una aguja GROB de 1,8 mm de diámetro como guía, ligeramente orientada detrás de la punta de la notocorda. Posteriormente, se inserta un tornillo hueco de 3,5 mm o 4 mm de diámetro. La aguja debe avanzarse siempre lentamente en dirección cefálica bajo monitorización fluoroscópica anteroposterior y lateral.
2. Coloque la broca hueca en dirección al pasador guía bajo control fluoroscópico y aváncela lentamente hasta que penetre en la fractura. La broca hueca no debe penetrar la cortical del lado cefálico de la notocorda para evitar que el pasador guía salga con ella.
3. Mida la longitud del tornillo hueco necesario y compruébela con la medición de la TC preoperatoria para evitar errores. Tenga en cuenta que el tornillo hueco debe penetrar la cortical en la punta de la apófisis odontoides (para facilitar el siguiente paso de la compresión del extremo de la fractura).
En la mayoría de los casos de los autores, se utilizó un solo tornillo hueco para la fijación, como se muestra en la Figura 5, ubicado centralmente en la base de la apófisis odontoides, en dirección cefálica, con la punta del tornillo penetrando justo en la cortical posterior en la punta de la apófisis odontoides. ¿Por qué se recomienda un solo tornillo? Los autores concluyeron que sería difícil encontrar un punto de entrada adecuado en la base de la apófisis odontoides si se colocaran dos tornillos separados a 5 mm de la línea media de C2.
La figura 5 muestra un tornillo hueco ubicado centralmente en la base del proceso odontoides mirando hacia la cabeza, con la punta del tornillo penetrando justo la corteza del hueso detrás de la punta del proceso odontoides.
Pero además del factor de seguridad, ¿dos tornillos aumentan la estabilidad postoperatoria?
Un estudio biomecánico publicado en 2012 en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al., del Real Colegio de Cirujanos del Reino Unido, demostró que un tornillo y dos tornillos proporcionan el mismo nivel de estabilización en la fijación de fracturas de odontoides. Por lo tanto, un solo tornillo es suficiente.
4. Una vez confirmada la posición de la fractura y los clavos guía, se colocan los tornillos huecos correspondientes. La posición de los tornillos y clavos debe observarse mediante fluoroscopia.
5. Se debe tener cuidado de no dañar los tejidos blandos circundantes con el dispositivo de atornillado al realizar cualquiera de las operaciones anteriores. 6. Apriete los tornillos para aplicar presión en el espacio de la fractura.
Paso 5: Cierre de la herida
1. Lave el área quirúrgica después de completar la colocación del tornillo.
2. Una hemostasia completa es esencial para reducir las complicaciones postoperatorias, como la compresión de la tráquea por un hematoma.
3. El músculo dorsal ancho cervical inciso debe cerrarse en una alineación precisa o se comprometerá la estética de la cicatriz posoperatoria.
4. No es necesario el cierre completo de las capas profundas.
5. El drenaje de la herida no es una opción obligatoria (los autores generalmente no colocan drenajes posoperatorios).
6. Se recomiendan suturas intradérmicas para minimizar el impacto en la apariencia del paciente.
Paso 6: Seguimiento
1. Los pacientes deben seguir usando un collarín rígido durante 6 semanas después de la operación, a menos que la atención de enfermería lo requiera, y deben ser evaluados con imágenes posoperatorias periódicas.
2. Se deben revisar las radiografías anteroposterior y lateral estándar de la columna cervical a las 2, 6 y 12 semanas, y a los 6 y 12 meses después de la cirugía. Se realizó una tomografía computarizada a las 12 semanas después de la cirugía.
Hora de publicación: 07-dic-2023
