Los dos versos del poema «fijación interna con tornillos y clavos intramedulares» reflejan acertadamente la actitud de los cirujanos ortopédicos hacia el tratamiento de las fracturas distales de tibia. Aún hoy, se debate si las placas con tornillos o los clavos intramedulares son mejores. Independientemente de cuál sea la mejor opción, hoy vamos a ofrecer una visión general de los consejos quirúrgicos para la fijación intramedular de las fracturas distales de tibia.
Juego de “rueda de repuesto” preoperatoria
Si bien no son necesarios los preparativos preoperatorios de rutina, se recomienda tener un juego de tornillos y placas de repuesto en caso de circunstancias imprevistas (por ejemplo, una línea de fractura oculta que impida la colocación de los tornillos de bloqueo, o un error humano que agrave la fractura e impida la inmovilización, etc.) que puedan surgir del uso de la fijación intramedular.
Las 4 bases para un reposicionamiento exitoso
Debido a la anatomía oblicua de la metáfisis tibial distal, la simple tracción no siempre resulta en una reducción exitosa. Los siguientes puntos ayudarán a mejorar la tasa de éxito del reposicionamiento:
1. Tomar ortopantomografías preoperatorias o intraoperatorias de la extremidad sana para comparar y determinar el grado de reducción de la fractura en el lado afectado.
2. Utilice una posición de rodilla semiflexionada para facilitar la colocación del clavo y la fluoroscopia.
3. Utilice un retractor para mantener la extremidad en su lugar y a la longitud adecuada.
4. Coloque tornillos de Schanz en la tibia distal y proximal para ayudar en la reducción de la fractura.
7. Detalles de la reducción e inmovilización asistidas
1. Coloque correctamente el clavo guía en la tibia distal utilizando un dispositivo de asistencia adecuado o doblando previamente la punta del clavo guía antes de su colocación.
2. Utilice una pinza de recubrimiento con punta para piel para colocar clavos intramedulares en fracturas espirales y oblicuas (Figura 1).
3. Utilizar una placa rígida con fijación monocortical (placa tabular o de compresión) en la reducción abierta para mantener la reducción hasta que se inserte el clavo intramedular.
4. Estrechamiento del canal del clavo intramedular mediante tornillos de bloqueo para corregir la angulación y el canal y así mejorar el éxito de la colocación del clavo intramedular (Figura 2).
5. Dependiendo del tipo de fractura, decida si utilizar tornillos de fijación y fijación de bloqueo temporal con clavos de Schnee o Kirschner.
6. Prevenir nuevas fracturas al usar tornillos de bloqueo en pacientes osteoporóticos.
7. Fijar primero el peroné y luego la tibia en caso de fractura combinada de peroné para facilitar la recolocación de la tibia.
Figura 1. Reposicionamiento percutáneo de la pinza de Weber. Las vistas oblicuas (Figuras A y B) sugieren una fractura de tibia distal relativamente simple que se presta al reposicionamiento percutáneo mínimamente invasivo de la pinza de punta afilada mediante fluoroscopia, que causa poco daño a los tejidos blandos.
Fig. 2 Uso de tornillos de bloqueo La Fig. A muestra una fractura altamente conminuta de la metáfisis tibial distal seguida de una deformidad de angulación posterior, con deformidad de inversión residual después de la fijación del peroné a pesar de la corrección de la deformidad de angulación posterior sagital (Fig. C) (Fig. B), con un tornillo de bloqueo colocado posteriormente y otro lateralmente en el extremo distal de la fractura (Figs. B y C), y dilatación medular después de colocar los clavos guía para corregir aún más la deformidad coronal (Fig. D), mientras se mantiene el equilibrio sagital (E)
6 puntos para fijación intramedular
- Si el hueso distal de la fractura es suficientemente óseo, el clavo intramedular se puede fijar insertando 4 tornillos en múltiples ángulos (para mejorar la estabilidad de múltiples ejes), con el fin de mejorar la rigidez estructural.
- Utilice clavos intramedulares que permitan el paso de los tornillos insertados y formen una estructura de bloqueo con estabilidad angular.
- Utilice tornillos gruesos, varios tornillos y múltiples planos de colocación de tornillos para distribuirlos entre los extremos distal y proximal de la fractura, con el fin de reforzar el efecto de fijación del clavo intramedular.
- Si el clavo intramedular se coloca demasiado lejos, de modo que la guía precurvada impide la expansión tibial distal, se puede utilizar una guía no precurvada o una técnica de no expansión distal.
- Mantenga el clavo de bloqueo y la placa hasta que la fractura se reduzca, a menos que el clavo de bloqueo impida que el clavo intramedular separe el hueso o que la placa unicortical dañe los tejidos blandos.
- Si los clavos y tornillos intramedulares no proporcionan una reducción y fijación adecuadas, se puede añadir una placa o tornillo percutáneo para aumentar la estabilidad de los clavos intramedulares.
Recordatorios
Más de un tercio de las fracturas distales de tibia afectan la articulación. En particular, las fracturas del vástago tibial distal, las fracturas espirales de tibia o las fracturas espirales asociadas del peroné deben investigarse para descartar fracturas intraarticulares. De confirmarse, la fractura intraarticular debe tratarse por separado antes de la colocación de un clavo intramedular.
Fecha de publicación: 31 de octubre de 2023
