5 consejos para la fijación con clavos intramedulares de fracturas de tibia distal

Los dos versos del poema «Corte y fijación interna, enclavado intramedular cerrado» reflejan acertadamente la actitud de los cirujanos ortopédicos hacia el tratamiento de las fracturas de tibia distal. A día de hoy, sigue siendo una cuestión de opinión si son mejores los tornillos de placa o los clavos intramedulares. Independientemente de cuál sea realmente mejor a los ojos de Dios, hoy presentaremos un resumen de los consejos quirúrgicos para el enclavado intramedular de las fracturas de tibia distal.

Juego de “llanta de repuesto” preoperatoria

Si bien no son necesarias las preparaciones preoperatorias de rutina, se recomienda tener un juego de tornillos y placas de repuesto en caso de circunstancias imprevistas (por ejemplo, línea de fractura oculta que impide la colocación de tornillos de bloqueo o error humano que agrava la fractura e impide la inmovilización, etc.) que puedan surgir del uso de clavos intramedulares.

Las 4 bases para un reposicionamiento exitoso

Debido a la anatomía oblicua de la metáfisis tibial distal, la tracción simple no siempre resulta en una reducción exitosa. Los siguientes puntos ayudarán a mejorar la tasa de éxito del reposicionamiento:

1. Tomar ortopantomografías preoperatorias o intraoperatorias de la extremidad sana para comparar y determinar el grado de reducción de la fractura en el lado afectado.

2. Utilice una posición de rodilla semiflexionada para facilitar la colocación del clavo y la fluoroscopia.

3. Utilice un retractor para mantener la extremidad en su lugar y longitud.

4. Coloque tornillos de Schanz en la tibia distal y proximal para ayudar en la reducción de la fractura.

7 Detalles de la reducción asistida y la inmovilización

1. Coloque el pasador guía correctamente en la tibia distal utilizando un dispositivo de asistencia adecuado o doblando previamente la punta del pasador guía antes de colocarlo.

2. Utilice una pinza de recubrimiento con punta de piel para colocar clavos intramedulares en fracturas espirales y oblicuas (Figura 1)

3. utilizar una placa rígida con fijación monocortical (placa tabular o de compresión) en reducción abierta para mantener la reducción hasta que se inserte el clavo intramedular

4. Estrechamiento del canal del clavo intramedular mediante tornillos de bloque para corregir la angulación y el canal para mejorar el éxito de la colocación del clavo intramedular (Figura 2)

5. Dependiendo del tipo de fractura, decidir si utilizar tornillos de fijación y fijación de bloqueo temporal con clavijas de Schnee o Kirschner.

6. Prevenir nuevas fracturas al utilizar tornillos de bloqueo en pacientes osteoporóticos

7. Fije primero el peroné y luego la tibia en el caso de una fractura combinada de peroné para facilitar el reposicionamiento tibial.

Figura 1 Reposicionamiento percutáneo de la pinza Weber Las vistas oblicuas (Figuras A y B) sugieren una fractura de tibia distal relativamente simple que se presta al reposicionamiento percutáneo fluoroscópico mínimamente invasivo de la pinza de punta afilada que causa poco daño al tejido blando.

Fig. 2 Uso de tornillos de bloqueo. La Fig. A muestra una fractura altamente conminuta de la metáfisis tibial distal seguida de una deformidad de angulación posterior, con deformidad de inversión residual después de la fijación peronea a pesar de la corrección de la deformidad de angulación posterior sagital (Fig. C) (Fig. B), con un tornillo de bloqueo colocado posteriormente y uno lateralmente en el extremo distal de la fractura (Figs. B y C), y dilatación medular después de colocar los pines guía para corregir aún más la deformidad coronal (Fig. D), mientras se mantiene el equilibrio sagital (E).
6 puntos para fijación intramedular

1. Si el hueso distal de la fractura es suficientemente óseo, el clavo intramedular se puede fijar insertando 4 tornillos en múltiples ángulos (para mejorar la estabilidad de múltiples ejes), a fin de mejorar la rigidez estructural.
2. Utilice clavos intramedulares que permitan que los tornillos insertados pasen y formen una estructura de bloqueo con estabilidad angular.
3. Utilice tornillos gruesos, tornillos múltiples y múltiples planos de colocación de tornillos para distribuir los tornillos entre los extremos distal y proximal de la fractura para fortalecer el efecto de fijación del clavo intramedular.
4. Si el clavo intramedular se coloca demasiado lejos y la guía precurvada impide la expansión tibial distal, se puede utilizar una guía no precurvada o una guía distal sin expansión.
5. Mantenga el clavo de bloqueo y la placa hasta que se reduzca la fractura, a menos que el clavo de bloqueo impida que el clavo intramedular separe el hueso o la placa unicortical dañe el tejido blando.
6. Si los clavos y tornillos intramedulares no proporcionan una reducción y fijación adecuadas, se puede agregar una placa o un tornillo percutáneo para aumentar la estabilidad de los clavos intramedulares.

Recordatorios

Más de un tercio de las fracturas de tibia distal afectan la articulación. En particular, las fracturas del tallo tibial distal, las fracturas espirales de tibia o las fracturas espirales de peroné asociadas deben investigarse para detectar fracturas intraarticulares. De ser así, la fractura intraarticular debe tratarse por separado antes de la colocación de un clavo intramedular.