La tenosinovitis por estenosis estiloidea es una inflamación aséptica causada por dolor e hinchazón de los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar en la vaina carpiana dorsal, a la altura de la apófisis estiloides radial. Los síntomas empeoran con la extensión del pulgar y la desviación del calimor. La enfermedad fue descrita por primera vez por el cirujano suizo de Quervain en 1895, por lo que la tenosinovitis por estenosis estiloidea radial también se conoce como enfermedad de De Quervain.
Esta enfermedad es más común en personas que realizan actividades frecuentes con la muñeca y los dedos palmares, y también se conoce como "mano de madre" y "dedo de juego". Con el desarrollo de internet, el número de personas afectadas está aumentando y son más jóvenes. Entonces, ¿cómo diagnosticar y tratar esta enfermedad? A continuación, le ofreceremos una breve introducción desde tres puntos de vista: estructura anatómica, diagnóstico clínico y métodos de tratamiento.
I. Anatomía
La apófisis estiloides del radio presenta un surco estrecho y superficial cubierto por un ligamento carpiano dorsal que forma una vaina fibrosa ósea. El tendón del abductor largo del pulgar y el tendón del extensor corto del pulgar atraviesan esta vaina, se pliegan en ángulo y terminan en la base del primer metacarpiano y la base de la falange proximal del pulgar, respectivamente (Figura 1). Cuando el tendón se desliza, se genera una gran fuerza de fricción, especialmente con la desviación cubital de la muñeca o el movimiento del pulgar; el ángulo del pliegue aumenta, incrementando la fricción entre el tendón y la pared de la vaina. Tras una estimulación crónica repetida a largo plazo, la membrana sinovial presenta cambios inflamatorios como edema e hiperplasia, que provocan engrosamiento, adherencias o estrechamiento del tendón y la pared de la vaina, lo que da lugar a las manifestaciones clínicas de estenosis tenosinovitis.
Fig.1 Diagrama anatómico de la apófisis estiloides del radio.
II.Diagnóstico clínico
1. Los antecedentes médicos son más comunes en operadores manuales de mediana edad y más comunes en mujeres; el inicio es lento, pero los síntomas pueden presentarse de repente.
2. Signos: dolor localizado en el proceso estiloides del radio, que puede irradiarse a la mano y al antebrazo, debilidad del pulgar, extensión limitada del pulgar, agravamiento de los síntomas con la extensión del pulgar y la desviación cubital de la muñeca; pueden palparse nódulos en el proceso estiloides del radio, que se asemejan a una eminencia ósea, con marcada sensibilidad.
3.La prueba de Finkelstein (es decir, la prueba de desviación cubital del puño) es positiva (como se muestra en la Figura 2), el pulgar está flexionado y mantenido en la palma, la muñeca cubital está desviada y el dolor en el proceso estiloides del radio se agrava.
4. Exploración auxiliar: Se puede realizar una radiografía o una ecografía a color si es necesario para confirmar la presencia de anomalía ósea o sinovitis. Las Directrices para el Tratamiento Multidisciplinario de la Estenosis Estiloides y la Tenosinovitis del Radio indican que se requieren otras exploraciones físicas para distinguir entre osteoartritis, trastornos de la rama superficial del nervio radial y síndrome cruzado del antebrazo al momento del diagnóstico.
III.Tratamiento
Terapia conservadora. Terapia de inmovilización local: En la etapa inicial, los pacientes pueden usar una férula de fijación externa para inmovilizar la extremidad afectada, reducir las actividades locales y aliviar la fricción del tendón en la vaina tendinosa para lograr el objetivo del tratamiento. Sin embargo, la inmovilización puede no garantizar la estabilidad de la extremidad afectada, y una inmovilización prolongada puede provocar rigidez de movimiento a largo plazo. Si bien otros tratamientos con inmovilización asistida se utilizan empíricamente en la práctica clínica, su eficacia sigue siendo controvertida.
Terapia de oclusión local: Como terapia conservadora preferida para el tratamiento clínico, la terapia de oclusión local se refiere a la inyección intratecal en la zona afectada para lograr un efecto antiinflamatorio local. La terapia oclusiva puede inyectar fármacos en la zona afectada, el saco articular, el tronco nervioso y otras partes, lo que puede reducir la inflamación, aliviar el dolor y los espasmos rápidamente, y desempeña un papel fundamental en el tratamiento de lesiones locales. La terapia consiste principalmente en acetónido de triamcinolona e hidrocloruro de lidocaína. También se pueden utilizar inyecciones de hialuronato de sodio. Sin embargo, las hormonas pueden presentar complicaciones como dolor posinyección, pigmentación cutánea local, atrofia local del tejido subcutáneo, lesión sintomática del nervio radial y niveles elevados de glucosa en sangre. Las principales contraindicaciones son la alergia hormonal y las pacientes embarazadas y lactantes. El hialuronato de sodio puede ser más seguro y puede prevenir la cicatrización de las adherencias alrededor del tendón y promover su cicatrización. El efecto clínico de la terapia oclusiva es obvio, pero existen informes clínicos de necrosis de los dedos causada por una inyección local inadecuada (Figura 3).
Fig.3 La oclusión parcial provoca necrosis en las yemas de los dedos índice: A. La piel de la mano está irregular, y B, C. El segmento medio del dedo índice está distante y las yemas de los dedos están necróticas.
Precauciones para la terapia oclusiva en el tratamiento de la tenosinovitis por estenosis estiloides del radio: 1) La posición es precisa y la jeringa debe retirarse antes de inyectar el medicamento para asegurar que la aguja de inyección no penetre en el vaso sanguíneo; 2) Inmovilización adecuada de la extremidad afectada para evitar un esfuerzo prematuro; 3) Después de la inyección de oclusión hormonal, a menudo hay diferentes grados de dolor, hinchazón e incluso agravamiento del dolor, que generalmente desaparece en 2-3 días, si aparecen dolor y palidez en los dedos, se debe administrar rápidamente una terapia antiespasmódica y anticoagulante, y se debe realizar una angiografía para hacer un diagnóstico claro si es posible, y se debe realizar una exploración vascular lo antes posible si es necesario, para no retrasar la afección; 4) Las contraindicaciones hormonales como hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, etc., no deben tratarse con oclusión local.
Ondas de choque: es un tratamiento conservador y no invasivo que genera energía extracorpórea y produce resultados en áreas específicas del cuerpo, sin dañar los tejidos circundantes. Tiene el efecto de promover el metabolismo, fortalecer la circulación sanguínea y linfática, mejorar la nutrición tisular, desobstruir capilares y liberar adherencias de tejidos blandos articulares. Sin embargo, su inicio en el tratamiento de la tenosinovitis por estenosis estiloides del radio es tardío, y sus investigaciones son relativamente escasas. Aún se necesitan estudios controlados aleatorizados a gran escala para obtener más evidencia médica basada en la evidencia y promover su uso en el tratamiento de la tenosinovitis por estenosis estiloides del radio.
Tratamiento de acupuntura: el tratamiento de acupuntura pequeña es un método de liberación cerrada entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento no quirúrgico, a través del dragado y pelado de las lesiones locales, se liberan las adherencias y se alivia de manera más efectiva el atrapamiento del haz de nervios vasculares y la circulación sanguínea de los tejidos circundantes se mejora a través de la estimulación benigna de la acupuntura, reduciendo la exudación inflamatoria y logrando el propósito de antiinflamatorio y analgésico.
Medicina tradicional china: La tenosinovitis por estenosis estiloides radial se clasifica como "síndrome de parálisis" en la medicina tradicional china, y la enfermedad se basa en la deficiencia y el estándar. Debido a la actividad prolongada de la articulación de la muñeca y a la tensión excesiva, se produce una deficiencia local de qi y sangre, lo que se denomina deficiencia original. Debido a esta deficiencia, los músculos y las venas pierden nutrientes y se vuelven resbaladizos. Además, la sensación de viento, frío y humedad, que agrava el bloqueo del flujo sanguíneo, produce hinchazón, dolor y actividad local, y la acumulación de qi y sangre es más grave, al igual que el espasmo local. Por lo tanto, se observa que el dolor en la articulación móvil de la muñeca y la primera articulación metacarpofalángica se agrava en la práctica clínica, lo cual es un estándar. Se ha demostrado clínicamente que la terapia de moxibustión, el masaje terapéutico, los tratamientos externos de la medicina tradicional china y la acupuntura tienen ciertos efectos clínicos.
Tratamiento quirúrgico: La incisión quirúrgica del ligamento carpiano dorsal del radio y su escisión limitada es uno de los tratamientos para la tenosinovitis estenosante de la apófisis estiloides del radio. Es adecuada para pacientes con tenosinovitis recurrente de la apófisis estiloides del radio, que no ha sido efectiva tras múltiples oclusiones locales y otros tratamientos conservadores, y cuyos síntomas son graves. Especialmente en pacientes con tenosinovitis estenótica avanzada, alivia el dolor intenso y refractario.
Cirugía abierta directa: El método quirúrgico convencional consiste en realizar una incisión directa en la zona sensible, exponer el primer tabique muscular dorsal, cortar la vaina tendinosa engrosada y liberarla para que el tendón pueda deslizarse libremente dentro de ella. La cirugía abierta directa es rápida, pero conlleva riesgos quirúrgicos como la infección, y debido a la retirada directa de la banda de soporte dorsal durante la cirugía, puede producirse una dislocación del tendón y daño al nervio y la vena radiales.
Primera septolisis: Este método quirúrgico no corta la vaina tendinosa engrosada, sino que extirpa el quiste ganglionar ubicado en el primer tabique extensor o corta el tabique entre el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar para liberar el primer tabique extensor dorsal. Este método es similar a la cirugía abierta directa, con la principal diferencia de que, tras cortar la banda extensora, se libera y retira la vaina tendinosa, en lugar de incidir la vaina tendinosa engrosada. Aunque este método puede producir subluxación tendinosa, protege el primer tabique extensor dorsal y presenta una mayor eficacia a largo plazo para la estabilidad tendinosa que la resección directa de la vaina tendinosa. La desventaja de este método radica principalmente en que no se retira la vaina tendinosa engrosada, y esta puede aún presentar inflamación, edema y la fricción con el tendón puede provocar la recurrencia de la enfermedad.
Aumento artroscópico del conducto osteofibroso: El tratamiento artroscópico ofrece las ventajas de un menor traumatismo, un ciclo de tratamiento corto, alta seguridad, menos complicaciones y una recuperación más rápida. La mayor ventaja es que no se realiza una incisión en el cinturón extensor y no se produce luxación del tendón. Sin embargo, aún existe controversia, y algunos investigadores consideran que la cirugía artroscópica es costosa y requiere mucho tiempo, y que sus ventajas sobre la cirugía abierta directa no son lo suficientemente evidentes. Por lo tanto, la mayoría de los médicos y pacientes generalmente no optan por el tratamiento artroscópico.
Hora de publicación: 29 de octubre de 2024
