La consolidación defectuosa del navicular ocurre en aproximadamente el 5-15% de todas las fracturas agudas del hueso navicular, y la necrosis del navicular ocurre en aproximadamente el 3%. Los factores de riesgo de consolidación defectuosa del navicular incluyen diagnóstico omitido o retrasado, proximidad proximal de la línea de fractura, desplazamiento mayor de 1 mm y fractura con inestabilidad del carpo. Si no se trata, la pseudoartrosis osteocondral del navicular a menudo se asocia con artritis traumática, también conocida como pseudoartrosis osteocondral del navicular con osteoartritis colapsante.
Se puede utilizar un injerto óseo con o sin colgajo vascularizado para tratar la pseudoartrosis osteocondral del escafoides. Sin embargo, para los pacientes con osteonecrosis del polo proximal del hueso navicular, los resultados del injerto óseo sin punta vascular son insatisfactorios y la tasa de curación ósea es solo del 40% al 67%. Por el contrario, la tasa de curación de los injertos óseos con colgajos vascularizados puede llegar al 88%-91%. Los principales colgajos óseos vascularizados en la práctica clínica incluyen el colgajo de radio distal con punta de 1,2-ICSRA, el injerto óseo + implante de haz vascular, el colgajo palmar de radio, el colgajo de hueso ilíaco libre con punta vascularizada y el colgajo de hueso cóndilo femoral medial (MFC VBG). etc. Los resultados del injerto óseo con punta vascularizada son satisfactorios. Se ha demostrado que el MFC VBG libre es eficaz en el tratamiento de fracturas del navicular con colapso metacarpiano, y el MFC VBG utiliza la rama articular de la arteria descendente de la rodilla como rama trófica principal. En comparación con otros colgajos, el MFC VBG proporciona suficiente soporte estructural para restaurar la forma normal del hueso navicular, especialmente en la osteocondrosis por fractura del navicular con deformidad hacia atrás arqueada (Figura 1). En el tratamiento de la osteonecrosis osteocondral del navicular con colapso progresivo del carpo, se ha informado que el colgajo de radio distal con punta de 1,2-ICSRA tiene una tasa de curación ósea de sólo el 40%, mientras que el MFC VBG tiene una tasa de curación ósea del 100%.
Figura 1. Fractura del hueso navicular con deformidad en "espalda arqueada", la TC muestra el bloque de fractura entre los huesos navicular en un ángulo de aproximadamente 90°.
Preparación preoperatoria
Tras la exploración física de la muñeca afectada se deben realizar estudios de imagen para valorar el grado de colapso de la muñeca. Las radiografías simples son útiles para confirmar la ubicación de la fractura, el grado de desplazamiento y la presencia de reabsorción o esclerosis del extremo roto. Las imágenes anteroposteriores se utilizan para evaluar el colapso de la muñeca, la inestabilidad dorsal de la muñeca (DISI) utilizando una relación de altura de la muñeca modificada (alto/ancho) de ≤1,52 o un ángulo semilunar radial superior a 15°. La resonancia magnética o la tomografía computarizada pueden ayudar a diagnosticar una mala alineación del hueso navicular o la osteonecrosis. Las radiografías laterales o la TC sagital oblicua del hueso navicular con un ángulo navicular >45° sugieren un acortamiento del hueso navicular, lo que se conoce como "deformidad hacia atrás". La señal baja de MRI T1, T2 sugiere necrosis del hueso navicular, pero la MRI tiene ninguna importancia obvia para determinar la curación de la fractura.
Indicaciones y contraindicaciones:
Seudoartrosis osteocondral navicular con deformidad hacia atrás arqueada y DISI; La resonancia magnética muestra necrosis isquémica del hueso navicular, aflojamiento intraoperatorio del torniquete y observación de la fractura. El extremo roto del hueso navicular todavía es hueso esclerótico blanco; el fracaso del injerto óseo en cuña inicial o de la fijación interna con tornillos requiere un injerto óseo estructural VGB grande (>1 cm3). hallazgos preoperatorios o intraoperatorios de osteoartritis de la articulación radial del carpo; si se ha producido una consolidación defectuosa significativa del navicular con osteoartritis colapsante, entonces puede ser necesaria denervación de la muñeca, osteotomía del navicular, fusión cuadrangular, osteotomía del carpo proximal, fusión del carpo total, etc.; consolidación defectuosa del navicular, necrosis proximal, pero con morfología del hueso navicular normal (p. ej., fractura del navicular no desplazada con suministro deficiente de sangre al polo proximal); Acortamiento de la consolidación defectuosa del navicular sin osteonecrosis. (El 1,2-ICSRA se puede utilizar como sustituto del colgajo de radio distal).
Anatomía Aplicada
El MFC VBG es irrigado por una serie de pequeños vasos trofoblásticos interóseos (media 30, 20-50), siendo el suministro de sangre más abundante el posterior inferior al cóndilo femoral medial (media 6,4), seguido por el anterior superior (media 4,9) ( Figura 2). Estos vasos trofoblásticos fueron irrigados principalmente por la arteria geniculada descendente (DGA) y/o la arteria geniculada medial superior (SMGA), que es una rama de la arteria femoral superficial que también da lugar a ramas del nervio articular, musculocutáneo y/o safeno. . la DGA se originó en la arteria femoral superficial proximal a la eminencia medial del maléolo medial, o a una distancia de 13,7 cm proximal a la superficie articular (10,5-17,5 cm), y la estabilidad de la ramificación fue del 89% en las muestras cadavéricas. (Figura 3). La DGA se origina en la arteria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal a la fisura del maléolo medial o proximal a la superficie articular, con una muestra cadavérica que muestra una estabilidad de ramificación del 100 % y un diámetro de aproximadamente 0,78 mm. Por tanto, es aceptable tanto la DGA como la SMGA, aunque la primera es más adecuada para tibias por la longitud y diámetro del vaso.
Fig. 2. Distribución en cuatro cuadrantes de los vasos del trofoblasto MFC a lo largo de la línea horizontal entre el semitendinoso y el ligamento colateral medial A, línea del trocánter mayor B, línea del polo superior de la rótula C, línea del menisco anterior D.
Figura 3. Anatomía vascular del MFC: (A) Ramas extraóseas y anatomía vascular trofoblástica del MFC, (B) Distancia de los orígenes vasculares desde la línea articular
Acceso quirúrgico
El paciente se coloca bajo anestesia general en posición supina, con la extremidad afectada colocada sobre la mesa de cirugía de la mano. Generalmente, el colgajo de hueso donante se toma del cóndilo femoral medial ipsilateral, para que el paciente pueda moverse con muletas después de la cirugía. También se puede elegir la rodilla contralateral si hay antecedentes de traumatismo o cirugía previa en el mismo lado de la rodilla. Se flexiona la rodilla y se rota externamente la cadera y se aplican torniquetes tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. El abordaje quirúrgico fue el abordaje Russe extendido, con la incisión comenzando 8 cm proximal al túnel carpiano transversal y extendiéndose distalmente desde el borde radial del tendón del flexor radial del carpo, y luego doblándose en el túnel carpiano transversal hacia la base del pulgar. , terminando a la altura del trocánter mayor. Se hace una incisión en la vaina del tendón longissimus radial y se dibuja el tendón en dirección cubital, y se expone el hueso navicular mediante una disección cortante a lo largo de los ligamentos del semilunar radial y de la cabeza del navicular radial, con una separación cuidadosa de los tejidos blandos periféricos del hueso navicular para permitir mayor exposición del hueso navicular (Figura 4). Confirmar el área de pseudoartrosis, la calidad del cartílago articular y el grado de isquemia del hueso navicular. Después de aflojar el torniquete, observe el polo proximal del hueso navicular en busca de sangrado puntiforme para determinar si hay necrosis isquémica. Si la necrosis navicular no está asociada con artritis radial carpiana o intercarpiana, se puede utilizar MFC VGB.
Figura 4. Abordaje quirúrgico navicular: (A) La incisión comienza 8 cm proximal al túnel carpiano transversal y extiende el borde radial del tendón del flexor radial del carpo hasta la parte distal de la incisión, que se dobla hacia la base del pulgar. en el túnel carpiano transversal. (B) Se hace una incisión en la vaina del tendón longissimus radial y se dibuja el tendón en dirección cubital, y se expone el hueso navicular mediante una disección cortante a lo largo de los ligamentos del semilunar radial y de la cabeza del navicular radial. (C) Identifique el área de la discontinuidad ósea navicular.
Se hace una incisión de 15 a 20 cm de largo proximal a la línea de la articulación de la rodilla a lo largo del borde posterior del músculo femoral medial, y el músculo se retrae anteriormente para exponer el suministro de sangre del MFC (Fig. 5). El suministro de sangre del MFC generalmente se suministra por las ramas articulares de la DGA y la SMGA, generalmente tomando la rama articular más grande de la DGA y la vena acompañante correspondiente. Se libera el pedículo vascular proximalmente, teniendo cuidado de proteger el periostio y los vasos trofoblásticos de la superficie ósea.
Figura 5. Acceso quirúrgico al MFC: (A) Se realiza una incisión de 15 a 20 cm de largo en sentido proximal a lo largo del borde posterior del músculo femoral medial desde la línea de la articulación de la rodilla. (B) El músculo se retrae anteriormente para exponer el suministro de sangre del MFC.
Preparación del hueso navicular.
Se debe corregir la deformidad DISI del navicular y preparar el área del injerto óseo osteocondral antes de la implantación flexionando la muñeca bajo fluoroscopia para restaurar un ángulo semilunar radial normal (Figura 6). Se perfora percutáneamente una clavija de Kirschner de 0,0625 pies (aproximadamente 1,5 mm) desde dorsal hasta metacarpiano para fijar la articulación semilunar del radio y se expone el espacio de mala consolidación del escafoides cuando se endereza la muñeca. Se limpió el tejido blando del espacio de fractura y se mantuvo abierto con un esparcidor de placas. Se utiliza una pequeña sierra alternativa para aplanar el hueso y garantizar que el colgajo del implante se parezca más a una estructura rectangular que a una cuña, lo que requiere que el espacio navicular se maneje con un espacio más amplio en el lado palmar que en el lado dorsal. Después de abrir el espacio, el defecto se mide en tres dimensiones para determinar la extensión del injerto óseo, que suele tener entre 10 y 12 mm de longitud en todos los lados del injerto.
Figura 6. Corrección de la deformidad arqueada hacia atrás del navicular, con flexión fluoroscópica de la muñeca para restaurar la alineación radial-lunar normal. Se perfora percutáneamente una clavija de Kirschner de 0,0625 pies (aproximadamente 1,5 mm) desde dorsal hasta metacarpiano para fijar la articulación semilunar radial, exponiendo el espacio de mala consolidación del navicular y restaurando la altura normal del hueso navicular cuando se endereza la muñeca, con el tamaño de la brecha predice el tamaño del colgajo que será necesario interceptar.
osteotomía
Se selecciona el área vascularizada del cóndilo femoral medial como área de extracción ósea y se marca adecuadamente el área de extracción ósea. Tenga cuidado de no dañar el ligamento colateral medial. Se hace una incisión en el periostio y se corta un colgajo óseo rectangular del tamaño apropiado para el colgajo deseado con una sierra alternativa, con un segundo bloque óseo cortado a 45° a lo largo de un lado para asegurar la integridad del colgajo (Fig. 7). 7). Se debe tener cuidado de no separar el periostio, el hueso cortical y el hueso esponjoso del colgajo. Se debe soltar el torniquete de la extremidad inferior para observar el flujo sanguíneo a través del colgajo y se debe liberar el pedículo vascular proximalmente durante al menos 6 cm para permitir la anastomosis vascular posterior. Si es necesario, se puede continuar con una pequeña cantidad de hueso esponjoso dentro del cóndilo femoral. El defecto del cóndilo femoral se rellena con un sustituto de injerto óseo y la incisión se drena y se cierra capa por capa.
Figura 7. Extracción del colgajo óseo MFC. (A) Se marca el área de osteotomía suficiente para llenar el espacio navicular, se hace una incisión en el periostio y se corta un colgajo óseo rectangular del tamaño apropiado para el colgajo deseado con una sierra alternativa. (B) Se corta un segundo trozo de hueso a lo largo de un lado a 45° para garantizar la integridad del colgajo.
Implantación y fijación de colgajos.
El colgajo óseo se recorta hasta darle la forma adecuada, teniendo cuidado de no comprimir el pedículo vascular ni dañar el periostio. El colgajo se implanta suavemente en la zona del defecto óseo navicular, evitando la percusión, y se fija con tornillos naviculares huecos. Se tuvo cuidado de asegurar que el margen palmar del bloque óseo implantado estuviera al mismo nivel que el margen palmar del hueso navicular o que estuviera ligeramente deprimido para evitar el pinzamiento. Se realizó fluoroscopia para confirmar la morfología del hueso navicular, la línea de fuerza y la posición del tornillo. Anastomose la arteria del colgajo vascular a la arteria radial de extremo a lado y la punta venosa a la vena compañera de la arteria radial de extremo a extremo (Figura 8). Se repara la cápsula articular, pero se evita el pedículo vascular.
Figura 8. Implantación, fijación y anastomosis vascular del colgajo óseo. El colgajo óseo se implanta suavemente en la zona del defecto óseo del navicular y se fija con tornillos huecos para el navicular o agujas de Kirschner. Se tiene cuidado de que el margen metacarpiano del bloque óseo implantado esté al mismo nivel que el margen metacarpiano del hueso navicular o ligeramente deprimido para evitar el pinzamiento. La anastomosis de la arteria del colgajo vascular a la arteria radial se realizó de extremo a extremo, y la punta de la vena a la vena compañera de la arteria radial se realizó de extremo a extremo.
Rehabilitación postoperatoria
Aspirina oral 325 mg por día (durante 1 mes), se permite soportar peso postoperatorio de la extremidad afectada, frenar la rodilla puede reducir las molestias del paciente, dependiendo de la capacidad del paciente para moverse en el momento adecuado. El apoyo contralateral de una sola muleta puede reducir el dolor, pero no es necesario el apoyo a largo plazo de las muletas. Los puntos se retiraron 2 semanas después de la cirugía y el yeso Muenster o del brazo largo al pulgar se mantuvo en su lugar durante 3 semanas. Después de eso, se utiliza el yeso corto del brazo al pulgar hasta que la fractura sane. Se toman radiografías a intervalos de 3 a 6 semanas y la curación de la fractura se confirma mediante TC. Posteriormente se deben iniciar gradualmente actividades activas y pasivas de flexión y extensión, y se debe aumentar gradualmente la intensidad y frecuencia del ejercicio.
Complicaciones mayores
Las principales complicaciones de la articulación de la rodilla incluyen dolor de rodilla o lesión nerviosa. El dolor de rodilla se produjo principalmente dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía y no se encontró pérdida sensorial ni neuroma doloroso debido a una lesión del nervio safeno. Las principales complicaciones de la muñeca incluyeron pseudoartrosis ósea refractaria, dolor, rigidez articular, debilidad, osteoartritis progresiva de la muñeca radial o de los huesos intercarpianos, y también se ha informado el riesgo de osificación heterotópica perióstica.
Injerto óseo vascularizado del cóndilo femoral medial libre para pseudoartrosis de escafoides con necrosis avascular del polo proximal y colapso del carpo
Hora de publicación: 28 de mayo de 2024
