La malunión navicular ocurre en aproximadamente el 5-15% de todas las fracturas agudas del hueso navicular, con necrosis navicular que ocurre en aproximadamente el 3%. Los factores de riesgo para la malunión navicular incluyen diagnóstico perdido o retrasado, proximidad proximal de la línea de fractura, desplazamiento superior a 1 mm y fractura con inestabilidad carpiana. Si no se trata, la falta de unión osteocondral navicular a menudo se asocia con artritis traumática, también conocida como no unión osteocondral navicular con osteoartritis colapsante.
El injerto óseo con o sin un colgajo vascularizado se puede usar para tratar el no unión osteocondral navicular. Sin embargo, para los pacientes con osteonecrosis del polo proximal del hueso navicular, los resultados del injerto óseo sin una punta vascular no son satisfactorias, y la tasa de curación ósea es solo del 40%-67%. En contraste, la tasa de curación de los injertos óseos con colgajos vascularizados puede ser tan alta como 88%-91%. Los principales colgajos óseos vascularizados en la práctica clínica incluyen un colgajo de radio distal de 1,2-ISSRA, injerto de hueso + implante de paquete vascular, colgajo de radio palmar, colgajo de hueso ilíaco libre con punta vascularizada y colgajo óseo condilar medial (VBG de MFC), etc. Los resultados del injerto de hueso con el punta de vasculada son satisfactorias. Se ha demostrado que el MFC VBG libre es efectivo en el tratamiento de fracturas naviculares con colapso metacarpiano, y el MFC VBG utiliza la rama articular de la arteria de rodilla descendente como la principal rama trófica. En comparación con otros colgajos, el VBG MFC proporciona un soporte estructural suficiente para restaurar la forma normal del hueso navicular, especialmente en la osteocondrosis de fractura navicular con deformidad de la espalda arqueada (Figura 1). En el tratamiento de la osteonecrosis osteocondral navicular con un colapso progresivo del carpo, se ha informado que el colgajo de radio distal 1,2-ISRRA tiene una tasa de curación ósea de solo 40%, mientras que el VBG MFC tiene una tasa de curación ósea del 100%.
Figura 1. Fractura del hueso navicular con una deformidad de "espalda inclinada", la TC muestra el bloque de fractura entre los huesos naviculares en un ángulo de aproximadamente 90 °.
Preparación preoperatoria
Después del examen físico de la muñeca afectada, se deben realizar estudios de imágenes para evaluar el grado de colapso de la muñeca. Las radiografías simples son útiles para confirmar la ubicación de la fractura, el grado de desplazamiento y la presencia de resorción o esclerosis del extremo roto. Las imágenes anteriores posteriores se utilizan para evaluar el colapso de la muñeca, la inestabilidad dorsal de la muñeca (DISI) utilizando una relación de altura de muñeca modificada (altura/ancho) de ≤1.52 o un ángulo lunado radial de más de 15 °. La resonancia magnética o la TC puede ayudar a diagnosticar la malalineación del hueso navicular o la osteonecrosis. Las radiografías laterales o la TC sagital oblicua del hueso navicular con un ángulo navicular> 45 ° sugieren acortamiento del hueso navicular, que se conoce como "deformidad de la espalda inclinada" .Mri T1, T2 baja señal sugiere necrosis del hueso navicular, pero la RM no tiene importancia obvia en la determinación de la creatria de la fractura.
Indicaciones y contraindicaciones:
No unión osteocondral navicular con deformidad de la espalda inclinada y disi; La resonancia magnética muestra la necrosis isquémica del hueso navicular, el aflojamiento intraoperatorio del torniquete y la observación del extremo roto de fractura del hueso navicular aún es hueso esclerótico blanco; La falla del injerto de hueso de cuña inicial o la fijación interna del tornillo requiere un gran injerto de hueso estructural VGB (＞ 1Cm3). hallazgos preoperatorios o intraoperatorios de osteoartritis de la articulación carpiana radial; Si se ha producido una malunión navicular significativa con osteoartritis colapsante, entonces se puede requerir denervación de muñeca, osteotomía navicular, fusión cuadrangular, osteotomía carpiana proximal, fusión carpiana total, etc. Malunión navicular, necrosis proximal, pero con morfología ósea navicular normal (por ejemplo, fractura navicular no desplazada con un suministro de sangre deficiente al polo proximal); Acortamiento de la malunión navicular sin osteonecrosis. (1,2-icsra se puede usar como sustituto de un colgajo de radio distal).
Anatomía aplicada
El VBG MFC es suministrado por una serie de pequeños vasos trofoblásticos interóseos (media 30, 20-50), con el suministro de sangre más abundante que es posterior inferior al cóndilo femoral medial (media 6.4), seguido de la anterior (media 4.9) (Fig. 2). Estos vasos trofoblásticos fueron suministrados principalmente por la arteria geniculada descendente (DGA) y/o la arteria geniculada medial superior (SMGA), que es una rama de la arteria femoral superficial que también da lugar a las ramas nerviosas articulares, musculocutáneas y o safesas. El DGA se originó a partir de la arteria femoral superficial proximal a la eminencia medial del maléolo medial, o a una distancia de 13.7 cm proximal a la superficie articular (10.5-17.5 cm), y la estabilidad de la ramificación fue del 89% en los especímenes cadavéricos (Figura 3). El DGA se origina en la arteria femoral superficial a 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximal a la fisura del maléolo medial o proximal a la superficie articular, con una muestra cadavérica que muestra la estabilidad del 100% de la ramificación y un diámetro de aproximadamente 0.78 mm. Por lo tanto, el DGA o el SMGA son aceptables, aunque el primero es más adecuado para las tibias debido a la longitud y el diámetro del recipiente.
Fig. 2. Distribución de cuatro cuadrantes de los vasos de trofoblastos MFC a lo largo de la línea horizontal entre el semitendinosus y el ligamento colateral medial A, línea del trocánter B más grande, línea del polo superior de la patella C, línea del menisco anterior D.
Figura 3. Anatomía vascular MFC: (a) Ramas extraísadas y anatomía vascular trofoblástica MFC, (b) distancia de los orígenes vasculares desde la línea articular
Acceso quirúrgico
El paciente se coloca bajo anestesia general en la posición supina, con la extremidad afectada colocada en la mesa de cirugía de mano. En general, el colgajo óseo del donante se toma del cóndilo femoral medial ipsilateral, para que el paciente pueda moverse con muletas después de la cirugía. La rodilla contralateral también se puede elegir si hay antecedentes de trauma o cirugía previa en el mismo lado de la rodilla. La rodilla se flexiona y la cadera se gira externamente, y los torniquetes se aplican a las extremidades superiores e inferiores. El enfoque quirúrgico fue el enfoque Russe extendido, con la incisión que comienza 8 cm proximal al túnel carpiano transversal y se extendía distalmente desde el borde radial del tendón radial de carpi radial, y luego se pliega en el túnel carpiano transversal hacia la base del pulgar, terminando a nivel del trrocantador mayor. La vaina del tendón del tendón radial longissimus está incisado y el tendón se dibuja de color, y el hueso navicular está expuesto por disección aguda a lo largo del lunado radial y los ligamentos de la cabeza navicular radial, con la separación cuidadosa de los tejidos blandos periféricos del hueso navicular para permitir una mayor capacidad del hueso navicular (Figura 4). Confirme el área de no unión, la calidad del cartílago articular y el grado de isquemia del hueso navicular. Después de aflojar el torniquete, observe el polo proximal del hueso navicular para el sangrado punteado para determinar si hay necrosis isquémica. Si la necrosis navicular no se asocia con artritis radial carpiano o intercarpal, se puede usar MFC VGB.
Figura 4. Enfoque quirúrgico navicular: (a) La incisión comienza 8 cm proximal al túnel carpiano transversal y extiende el borde radial del tendón radial radial radial a la parte distal de la incisión, que se dobla hacia la base del pulgar en el túnel carpiano transversal. (B) La vaina del tendón del tendón radial longissimus está incisado y el tendón se dibuja de manera fría, y el hueso navicular está expuesto por una disección aguda a lo largo de los ligamentos de cabeza navicular lunar radial y radial. (C) Identificar el área de la discontinuidad ósea navicular.
Una incisión de 15-20 cm de largo se hace proximal a la línea de la articulación de la rodilla a lo largo del borde posterior del músculo femoral medial, y el músculo se retrae anteriormente para exponer el suministro de sangre de MFC (Fig. 5). El suministro de sangre MFC generalmente se suministra por las ramas articulares de la DGA y el SMGA, generalmente tomando la rama articular más grande de la DGA y el DGA y el acompañamiento correspondiente. El pedículo vascular se libera proximalmente, cuidando proteger el periostio y los vasos trofoblásticos en la superficie ósea.
Figura 5. Acceso quirúrgico al MFC: (a) Una incisión de 15-20 cm de largo se realiza proximalmente a lo largo del borde posterior del músculo femoral medial desde la línea de la articulación de la rodilla. (B) El músculo se retrae anteriormente para exponer el suministro de sangre MFC.。
Preparación del hueso navicular
La disi -deformidad navicular debe corregirse y el área del injerto de hueso osteocondral preparado antes de la implantación flexionando la muñeca bajo fluoroscopia para restaurar un ángulo lunado radial normal (Figura 6). Un pasador Kirschner de 0.0625 pies (aproximadamente 1,5 mm) se perfora percutáneamente de dorsal a metacarpio para fijar la articulación lunada radial, y la brecha de malunión navicular se expone cuando la muñeca se endereza. El espacio de la fractura se limpió de tejido blando y se abrió más con un esparcidor de placas. Se usa una pequeña sierra recíproca para aplanar el hueso y garantizar que la aleta del implante se asemeja a una estructura más rectangular que una cuña, lo que requiere que el espacio navicular se maneje con un espacio más amplio en el lado palmar que en el lado dorsal. Después de abrir el espacio, el defecto se mide en tres dimensiones para determinar la extensión del injerto óseo, que generalmente tiene 10-12 mm de longitud en todos los lados del injerto.
Figura 6. Corrección de la deformidad de la espalda inclinada del navicular, con flexión fluoroscópica de la muñeca para restaurar la alineación radial-lunar normal. Un pasador Kirschner de 0.0625 pies (aproximadamente 1,5 mm) se perfora percutáneamente de dorsal a metacarpio para fijar la articulación lunada radial, exponiendo la brecha de malunión navicular y restaurando la altura normal del hueso navicular cuando la muñeca está enderezada, con la brecha de la brecha que predice el tamaño de la volta que debe ser intervenida.
Osteotomía
El área vascularizada del cóndilo femoral medial se selecciona como el área de extracción ósea, y el área de extracción ósea está marcada adecuadamente. Tenga cuidado de no herir el ligamento colateral medial. El periostio se incisa y se corta una aleta ósea rectangular del tamaño apropiado para el colgajo deseado con una sierra recíproca, con un segundo bloque de hueso cortado a 45 ° a lo largo de un lado para garantizar la integridad del colgajo (Fig. 7). 7). Se debe tener cuidado para no separar el periostio, el hueso cortical y el hueso esponjoso del colgajo. El torniquete de extremidades inferiores debe liberarse para observar el flujo sanguíneo a través del colgajo, y el pedículo vascular debe liberarse proximalmente durante al menos 6 cm para permitir la anastomosis vascular posterior. Si es necesario, se puede continuar una pequeña cantidad de hueso esponjoso dentro del cóndilo femoral. El defecto condilar femoral se llena con un sustituto del injerto óseo, y la incisión se drena y se cerra por capa.
Figura 7. Eliminación de la aleta ósea MFC. (A) El área de osteotomía suficiente para llenar el espacio navicular está marcado, el periostio está inciso y se corta una aleta ósea rectangular del tamaño apropiado para el colgajo deseado con una sierra alternativa. (B) Se corta una segunda pieza de hueso a lo largo de un lado a 45 ° para garantizar la integridad del colgajo.
Implantación y fijación del colgajo
El colgajo óseo se recorta a la forma apropiada, teniendo cuidado de no comprimir el pedículo vascular o despojar el periostio. El colgajo se implanta suavemente en el área del defecto óseo navicular, evitando la percusión y se fija con tornillos naviculares huecos. Se tuvo cuidado para garantizar que el margen palmar del bloque de hueso implantado estuviera al ras con el margen palmar del hueso navicular o que estaba ligeramente deprimido para evitar el impacto. La fluoroscopia se realizó para confirmar la morfología ósea navicular, la línea de fuerza y la posición de tornillo. Anastomosa la arteria del colgajo vascular al extremo de la arteria radial al lado y la punta venosa a la vena de la vena de la arteria radial de extremo a extremo (Figura 8). Se repara la cápsula de la junta, pero se evita el pedículo vascular.
Figura 8. Implantación del colgajo óseo, fijación y anastomosis vascular. La aleta ósea se implanta suavemente en el área del defecto óseo navicular y se fija con tornillos naviculares huecos o pasadores de Kirschner. Se tiene cuidado de que el margen metacarpiano del bloqueo óseo implantado está al ras con el margen metacarpiano del hueso navicular o ligeramente deprimido para evitar el impacto. La anastomosis de la arteria del colgajo vascular a la arteria radial se realizó de extremo a extremo, y la punta de la vena a la vena acompañante de la arteria radial se realizó de extremo a extremo.
Rehabilitación postoperatoria
La aspirina oral 325 mg por día (durante 1 mes), se permite el soporte de peso postoperatorio de la extremidad afectada, el frenado de rodilla puede reducir la incomodidad del paciente, dependiendo de la capacidad del paciente para moverse en el momento correcto. El apoyo contralateral de una sola muleta puede reducir el dolor, pero el apoyo a largo plazo de las muletas no es necesario. Las puntadas se retiraron 2 semanas después de la cirugía y el muelle o el brazo largo a la cola se mantuvieron en su lugar durante 3 semanas. Después de eso, se usa el brazo corto a la cola del pulgar hasta que la fractura cura. Las radiografías se toman a intervalos de 3-6 semanas, y la curación de fracturas es confirmada por CT. Posteriormente, las actividades de flexión y extensión activa y pasiva deben comenzar gradualmente, y la intensidad y la frecuencia del ejercicio deben aumentarse gradualmente.
Complicaciones mayores
Las principales complicaciones de la articulación de la rodilla incluyen dolor de rodilla o lesión nerviosa. El dolor de rodilla ocurrió principalmente dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, y no se encontró pérdida sensorial o neuroma doloroso debido a una lesión del nervio safenoso. Las principales complicaciones de la muñeca incluyeron no unión óseo refractario, dolor, rigidez en las articulaciones, debilidad, osteoartritis progresiva de los huesos radiales de la muñeca o intercarpales, y también se ha informado el riesgo de osificación heterotópica periostópica.
Injerto de hueso vascularizado femoral medial libre para no uniones escafoides con necrosis avascular del polo proximal y colapso carpiano
Tiempo de publicación: mayo-28-2024
