Fractura transversal con conminución leve o nula: en el caso de una fractura del hueso metacarpiano (cuello o diáfisis), se restablece mediante tracción manual. La falange proximal se flexiona al máximo para exponer la cabeza del metacarpiano. Se realiza una incisión transversal de 0,5 a 1 cm y el tendón extensor se retrae longitudinalmente en la línea media. Bajo guía fluoroscópica, insertamos una guía de 1,0 mm a lo largo del eje longitudinal de la muñeca. La punta de la guía se despuntó para evitar la penetración cortical y facilitar el deslizamiento dentro del canal medular. Después de determinar la posición de la guía mediante fluoroscopia, se fresó la placa ósea subcondral utilizando solo una broca hueca. La longitud adecuada del tornillo se calculó a partir de imágenes preoperatorias. En la mayoría de las fracturas metacarpianas, con la excepción del quinto metacarpiano, utilizamos un tornillo de 3,0 mm de diámetro. Utilizamos tornillos huecos sin cabeza AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longitud máxima utilizable de un tornillo de 3,0 mm es de 40 mm. Esta longitud es menor que la longitud promedio del hueso metacarpiano (aproximadamente 6,0 cm), pero suficiente para encajar en las roscas del bulbo raquídeo y lograr una fijación segura del tornillo. El diámetro de la cavidad medular del quinto metacarpiano suele ser grande, por lo que en este caso utilizamos un tornillo de 4,0 mm con un diámetro máximo de hasta 50 mm. Al final del procedimiento, nos aseguramos de que la rosca caudal quede completamente enterrada por debajo de la línea del cartílago. Por otro lado, es importante evitar implantar la prótesis demasiado profundamente, especialmente en caso de fracturas cervicales.
Fig. 14 En A, la fractura típica del cuello no es conminuta y la cabeza requiere una profundidad mínima ya que la corteza B estará comprimida.
El abordaje quirúrgico para una fractura transversal de la falange proximal fue similar (Fig. 15). Hicimos una incisión transversal de 0,5 cm en la cabeza de la falange proximal mientras flexionábamos al máximo la articulación interfalángica proximal. Los tendones se separaron y retrajeron longitudinalmente para exponer la cabeza de la falange proximal. Para la mayoría de las fracturas de la falange proximal, utilizamos un tornillo de 2,5 mm, pero para falanges más grandes utilizamos un tornillo de 3,0 mm. La longitud máxima del CHS de 2,5 mm utilizado actualmente es de 30 mm. Tenemos cuidado de no apretar demasiado los tornillos. Dado que los tornillos son autoperforantes y autorroscantes, pueden penetrar la base de la falange con una resistencia mínima. Se utilizó una técnica similar para las fracturas de la falange media, con la incisión comenzando en la cabeza de la falange media para permitir la colocación retrógrada de los tornillos.
Fig. 15 Vista intraoperatoria de un caso de falange transversal. AA Se colocó una guía de 1 mm a través de una pequeña incisión transversal a lo largo del eje longitudinal de la falange proximal. B La guía se colocó para ajustar con precisión el reposicionamiento y corregir cualquier rotación. CA Se insertó un CHS de 2,5 mm y se enterró en la cabeza. Debido a la forma particular de las falanges, la compresión puede provocar la separación de la corteza metacarpiana. (Mismo paciente que en la Figura 8)
Fracturas conminutas: la compresión sin soporte durante la inserción del CHS puede provocar el acortamiento de los metacarpianos y las falanges (Fig. 16). Por lo tanto, a pesar de que el uso del CHS está, en principio, prohibido en estos casos, hemos encontrado una solución para los dos escenarios más comunes.
FIGURA 16 AC. Si la fractura no cuenta con soporte cortical, el apriete de los tornillos provocará el colapso de la fractura a pesar de la reducción completa. D. Ejemplos típicos de la serie de los autores correspondientes a casos de acortamiento máximo (5 mm). La línea roja corresponde a la línea metacarpiana.
Para las fracturas submetacarpianas, utilizamos una técnica modificada basada en el concepto arquitectónico de refuerzo (es decir, elementos estructurales utilizados para soportar o reforzar un marco resistiendo la compresión longitudinal y, por lo tanto, sujetándolo). Al formar una Y con dos tornillos, la cabeza del metacarpiano no colapsa; llamamos a esto el refuerzo en forma de Y. Al igual que en el método anterior, se inserta una guía longitudinal de 1,0 mm con una punta roma. Mientras se mantiene la longitud correcta del metacarpiano, se inserta otra guía, pero en ángulo con respecto a la primera, formando así una estructura triangular. Ambas guías se expandieron utilizando un avellanador guiado para expandir el bulbo raquídeo. Para tornillos axiales y oblicuos, generalmente utilizamos tornillos de 3,0 mm y 2,5 mm de diámetro, respectivamente. Primero se inserta el tornillo axial hasta que la rosca caudal esté a nivel del cartílago. Luego se inserta un tornillo offset de la longitud adecuada. Dado que no hay suficiente espacio en el canal medular para dos tornillos, la longitud de los tornillos oblicuos debe calcularse cuidadosamente, y los tornillos axiales solo deben fijarse a los tornillos axiales una vez que estén suficientemente enterrados en la cabeza del metacarpiano para garantizar una estabilidad adecuada sin protrusión del tornillo. A continuación, se avanza el primer tornillo hasta que esté completamente enterrado. Esto evita el acortamiento axial del metacarpiano y el colapso de la cabeza, que puede prevenirse con tornillos oblicuos. Realizamos frecuentes exploraciones fluoroscópicas para garantizar que no se produzca colapso y que los tornillos estén encajados en el canal medular (Fig. 17).
Figura 17 Tecnología de soporte en Y de CA
Cuando la conminución afectó la corteza dorsal en la base de la falange proximal, ideamos un método modificado; lo denominamos refuerzo axial porque el tornillo actúa como una viga dentro de la falange. Tras reajustar la falange proximal, se introdujo la guía axial en el canal medular lo más dorsalmente posible. A continuación, se insertó un CHS ligeramente más corto que la longitud total de la falange (2,5 o 3,0 mm) hasta que su extremo anterior se une a la placa subcondral en la base de la falange. En este punto, las roscas caudales del tornillo se bloquean en el canal medular, actuando así como soporte interno y reforzando la base de la falange. Se requieren múltiples exámenes fluoroscópicos para evitar la penetración articular (Figura 18). Dependiendo del patrón de fractura, pueden requerirse otros tornillos o combinaciones de dispositivos de fijación interna (Figura 19).
Figura 19: Diferentes métodos de fijación en pacientes con lesiones por aplastamiento. Fractura submetacarpiana conminuta grave del dedo anular con luxación compuesta de la base del dedo medio (flecha amarilla que señala el área de la fractura conminuta). B Se utilizó CHS estándar de 3,0 mm del dedo índice, paracentesis de 3,0 mm del dedo medio conminuta, soporte en Y del dedo anular (e injerto del defecto en una etapa) y CHS de 4,0 mm del dedo meñique. F Se utilizaron colgajos libres para la cobertura de tejidos blandos. C Radiografías a los 4 meses. El hueso metacarpiano del dedo meñique sanó. Se formaron algunas costras óseas en otras partes, lo que indica una consolidación secundaria de la fractura. D Un año después del accidente, se retiró el colgajo; aunque asintomático, se retiró un tornillo del metacarpiano del dedo anular debido a la sospecha de penetración intraarticular. Se obtuvieron buenos resultados (≥240° TAM) en cada dedo en la última visita. Los cambios en la articulación metacarpofalángica del dedo medio fueron evidentes a los 18 meses.
Fig. 20 A Fractura del dedo índice con extensión intraarticular (mostrada por flechas), que se convirtió en una fractura más simple mediante B fijación temporal de la fractura articular con un alambre de Kirschner.C Esto creó una base estable en la que se insertó un tornillo longitudinal de soporte.D Después de la fijación, se consideró que la construcción era estable, lo que permitía un movimiento activo inmediato.E,F Rango de movimiento a las 3 semanas (las flechas marcan los puntos de entrada de los tornillos basales)
Fig. 21 Radiografías ortostática posterior y lateral B del paciente A. Las tres fracturas transversales del paciente (en las flechas) se trataron con tornillos canulados de 2,5 mm. No se observaron cambios significativos en las articulaciones interfalángicas después de 2 años.
Hora de publicación: 18 de septiembre de 2024
