Actualmente, las fracturas de radio distal se tratan de diversas maneras, como la fijación con yeso, la fijación interna con incisión y reducción, y la fijación externa con brackets. Entre ellas, la fijación con placa palmar puede lograr resultados más satisfactorios, pero la literatura reporta una tasa de complicaciones de hasta el 16 %. No obstante, si la placa se selecciona correctamente, la tasa de complicaciones puede reducirse eficazmente. Se presenta una breve descripción general de los tipos, indicaciones y técnicas quirúrgicas de la fijación con placa palmar para fracturas de radio distal.
I.Tipos de fracturas del radio distal
Existen varios sistemas de clasificación de fracturas, incluyendo la clasificación de Müller AO, basada en la anatomía, y la clasificación de Femandez, basada en el mecanismo de la lesión. Entre ellos, la clasificación eponímica combina las ventajas de las clasificaciones anteriores, abarca los cuatro tipos básicos de fracturas e incluye las fracturas de Maleon en cuatro partes y las fracturas de Chaffer, que pueden ser una buena guía para la práctica clínica.
1. Clasificación AO de Müller: fracturas intraarticulares parciales
La clasificación AO se adapta bien a las fracturas del radio distal y las divide en tres tipos principales: tipo A extraarticular, tipo B intraarticular parcial y tipo C fracturas articulares totales. Cada tipo se divide a su vez en diferentes combinaciones de subgrupos según la gravedad y la complejidad de la fractura.
Tipo A: Fractura extraarticular
A1, fractura de fémur cubital, radio como lesión (A1.1, fractura del tallo cubital; A1.2, fractura simple de la diáfisis cubital; A1.3, fractura conminuta de la diáfisis cubital).
A2, Fractura de radio, simple, con recuadro (A2.1, radio sin inclinación; A2.2, inclinación dorsal del radio, es decir, fractura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinación palmar del radio, es decir, fractura de Goyrand-Smith).
A3, Fractura conminuta del radio (A3.1, acortamiento axial del radio; A3.2, fragmento en forma de cuña del radio; A3.3, fractura conminuta del radio).
Tipo B: fractura articular parcial
B1, fractura de radio, plano sagital (B1.1, tipo lateral simple; B1.2, tipo lateral conminuta; B1.3, tipo medial).
B2, Fractura del borde dorsal del radio, es decir, fractura de Barton (B2.1, tipo simple; B2.2, fractura sagital lateral combinada; B2.3, luxación dorsal combinada de la muñeca).
B3, Fractura del borde metacarpiano del radio, es decir, una fractura anti-Barton o una fractura tipo II de Goyrand-Smith (B3.1, regla femoral simple, fragmento pequeño; B3.2, fractura simple, fragmento grande; B3.3, fractura conminuta).
Tipo C: fractura articular total
C1, fractura radial de tipo simple tanto en las superficies articulares como metafisarias (C1.1, fractura articular medial posterior; C1.2, fractura sagital de la superficie articular; C1.3, fractura de la superficie coronal de la superficie articular).
C2, fractura de radio, faceta articular simple, metáfisis conminuta (C2.1, fractura sagital de la faceta articular; C2.2, fractura coronal de la faceta articular; C2.3, fractura articular que se extiende al tallo radial).
C3, fractura radial conminuta (C3.1, fractura simple de metáfisis; C3.2, fractura conminuta de metáfisis; C3.3, fractura articular que se extiende al tallo radial).
2.Clasificación de las fracturas del radio distal.
Según el mecanismo de lesión la clasificación de Femandez se puede dividir en 5 tipos:.
Las fracturas de tipo I son fracturas metafisarias conminutas extraarticulares, como las fracturas de Colles (angulación dorsal) o las fracturas de Smith (angulación metacarpiana). La cortical de un hueso se fractura por tensión y la cortical contralateral se conminuta e incrusta.
Fractura
Las fracturas de tipo III son intraarticulares, causadas por esfuerzo cortante. Estas fracturas incluyen fracturas de Barton palmar, fracturas de Barton dorsal y fracturas del vástago radial.
Esfuerzo cortante
Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares e inserciones metafisarias causadas por lesiones por compresión, incluidas fracturas articulares complejas y fracturas del pilón radial.
Inserción
La fractura tipo IV es una fractura por avulsión de la inserción ligamentosa que se produce durante una fractura-luxación de la articulación carpiana radial.
Fractura por avulsión y luxación
La fractura de tipo V se produce por una lesión a alta velocidad que implica múltiples fuerzas externas y lesiones extensas. (Mixtas I, II, IIII, IV)
3.Tipos eponímicos
II.Tratamiento de las fracturas del radio distal con placas palmares
Indicaciones.
Para fracturas extraarticulares posteriores al fracaso de la reducción cerrada en las siguientes condiciones.
Angulación dorsal mayor de 20°
Compresión dorsal mayor de 5 mm
Acortamiento del radio distal mayor de 3 mm
Desplazamiento del bloque de fractura distal mayor a 2 mm
Para fracturas intraarticulares con desplazamiento mayor a 2 mm
La mayoría de los estudiosos no recomiendan el uso de placas metacarpianas para lesiones de alta energía, como fracturas conminutas intraarticulares graves o pérdida ósea grave, porque estos fragmentos de fractura distal son propensos a la necrosis avascular y son difíciles de reposicionar anatómicamente.
En pacientes con múltiples fragmentos de fractura y desplazamiento significativo con osteoporosis grave, la placa metacarpiana no es eficaz. El soporte subcondral de las fracturas distales puede ser problemático, como la penetración de tornillos en la cavidad articular.
Técnica quirúrgica
La mayoría de los cirujanos utilizan un abordaje y una técnica similares para fijar las fracturas del radio distal con una placa palmar. Sin embargo, se requiere una buena técnica quirúrgica para evitar eficazmente las complicaciones postoperatorias. Por ejemplo, la reducción puede lograrse liberando el bloque de fractura de la compresión incrustada y restaurando la continuidad del hueso cortical. Se puede utilizar una fijación temporal con 2 o 3 clavos de Kirschner, etc.
(I) Reposicionamiento y postura preoperatoria
1. La tracción se realiza en dirección al eje radial bajo fluoroscopia, con el pulgar presionando el bloque de fractura proximal hacia abajo desde el lado palmar y los otros dedos levantando el bloque distal en un ángulo desde el lado dorsal.
2. Posición supina, con la extremidad afectada sobre una mesa de mano bajo fluoroscopia.
(II) Puntos de acceso.
Por el tipo de abordaje a utilizar se recomienda el abordaje palmar extendido PCR (flexor carpiano radial).
El extremo distal de la incisión cutánea comienza en el pliegue cutáneo de la muñeca y su longitud se puede determinar según el tipo de fractura.
Se incide el tendón del músculo flexor radial del carpo y su vaina tendinosa, distal a los huesos del carpo y proximal lo más cerca posible del lado proximal.
Al tirar del tendón flexor carpiano radial hacia el lado cubital se protege el complejo del nervio mediano y del tendón flexor.
Se expone el espacio de Parona y se ubica el músculo rotador anterior del ano entre el flexor largo de los dedos (lado cubital) y la arteria radial (lado radial).
Incidir el lado radial del músculo rotador anterior del ano, teniendo en cuenta que debe dejarse una porción unida al radio para una reconstrucción posterior.
Tirar del músculo rotador anterior del ano hacia el lado cubital permite una exposición más adecuada del cuerno cubital en el lado palmar del radio.
El abordaje palmar expone el radio distal y expone eficazmente el ángulo cubital.
Para fracturas complejas, se recomienda liberar el tope distal del braquiorradial, lo que neutraliza su tracción sobre la tuberosidad radial. En este punto, se puede incidir la vaina palmar del primer compartimento dorsal, lo que permite exponer el bloque de fractura distal radial y la tuberosidad radial, rotar internamente el radio Yu para desengancharlo del foco de fractura y, a continuación, restablecer el bloque de fractura intraarticular con una aguja de Kirschner. En fracturas intraarticulares complejas, se puede utilizar la artroscopia para facilitar la reducción, la evaluación y el ajuste fino del bloque de fractura.
(III) Métodos de reducción.
1. Utilice la palanca de hueso como palanca para restablecer
2. El asistente tira de los dedos índice y medio del paciente, que serán relativamente fáciles de restablecer.
3. Atornille el pasador de Kirschner desde la tuberosidad radial para fijación temporal.
Tras la reubicación, se coloca rutinariamente una placa palmar, que debe estar justo cerca de la divisoria hidrosalar, cubrir la eminencia cubital y ser proximal al punto medio del tallo radial. Si no se cumplen estas condiciones, si la placa no tiene el tamaño adecuado o si la reubicación no es satisfactoria, el procedimiento sigue siendo incompleto.
Muchas complicaciones están estrechamente relacionadas con la posición de la placa. Si la placa se coloca demasiado lejos del lado radial, es probable que se presenten complicaciones relacionadas con el flexor del juanete; si se coloca demasiado cerca de la línea divisoria de aguas, el flexor profundo del dedo puede estar en riesgo. La deformidad desplazada de la fractura, al reposicionarse hacia el lado palmar, puede provocar fácilmente que la placa protruya hacia dicho lado y entre en contacto directo con el tendón flexor, lo que eventualmente puede provocar tendinitis o incluso rotura.
En pacientes osteoporóticos, se recomienda colocar la placa lo más cerca posible de la línea divisoria de aguas, pero sin cruzarla. La fijación subcondral se puede lograr utilizando agujas de Kirschner cerca del cúbito, y la colocación de agujas de Kirschner y tornillos de bloqueo en paralelo es eficaz para evitar el redesplazamiento de la fractura.
Una vez colocada correctamente la placa, se fija el extremo proximal con un tornillo y el extremo distal se fija temporalmente con agujas de Kirschner en el orificio más cubital. Se realizaron ortopantomografías fluoroscópicas intraoperatorias, proyecciones laterales y radiografías laterales con elevación de muñeca de 30° para determinar la reducción de la fractura y la posición de la fijación interna.
Si la placa está posicionada satisfactoriamente, pero el clavo de Kirschner está intraarticular, esto dará como resultado una recuperación inadecuada de la inclinación palmar, que se puede resolver restableciendo la placa utilizando la "técnica de fijación de fractura distal" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dos clavos Kirschner para fijación temporal, tenga en cuenta que la inclinación metacarpiana y las superficies articulares no están suficientemente restauradas en este punto;
b, Un pasador de Kirschner para fijación temporal de la placa, tenga en cuenta que el radio distal se fija en este punto (técnica de fijación del bloque de fractura distal) y la porción proximal de la placa se tira hacia el vástago radial para restaurar el ángulo de inclinación palmar.
C, Ajuste fino artroscópico de las superficies articulares, colocación de tornillos/clavijas de bloqueo distales y reajuste y fijación final del radio proximal.
En el caso de fracturas concomitantes dorsales y cubitales (Die Punch cubital/dorsal), que no se pueden restablecer adecuadamente durante el cierre, se pueden utilizar las siguientes tres técnicas.
Se rota el radio proximal en dirección anterior, alejándolo del foco de fractura, y el bloque de fractura de la fosa semilunar se empuja hacia el hueso carpiano mediante un abordaje de alargamiento PCR. Se realiza una pequeña incisión dorsal al cuarto y quinto compartimentos para exponer el bloque de fractura, que se fija con tornillos en el foramen más cubital de la placa. Se realizó una fijación percutánea cerrada o mínimamente invasiva con asistencia artroscópica.
Después de un reposicionamiento satisfactorio y la colocación correcta de la placa, la fijación final es más sencilla y se puede lograr un reposicionamiento anatómico si el pasador del núcleo cubital proximal está correctamente posicionado y no hay tornillos en la cavidad articular (Figura 2).
(iv) Experiencia en selección de tornillos.
La longitud de los tornillos puede ser difícil de medir con precisión debido al grave aplastamiento del hueso cortical dorsal. Los tornillos demasiado largos pueden provocar agitación del tendón y demasiado cortos para soportar la fijación del bloque de fractura dorsal. Por esta razón, los autores recomiendan el uso de clavos de bloqueo roscados y clavos de bloqueo multiaxiales en la tuberosidad radial y la mayor parte del agujero cubital, y el uso de tornillos de bloqueo de vástago ligero en las posiciones restantes. El uso de una cabeza roma evita la agitación del tendón, incluso si se rosca dorsalmente. Para la fijación proximal con placa de interbloqueo, se pueden utilizar dos tornillos de interbloqueo + un tornillo común (colocado a través de una elipse).
El Dr. Kiyohito, de Francia, presentó su experiencia con placas de bloqueo palmar mínimamente invasivas para fracturas de radio distal, donde la incisión quirúrgica se redujo a tan solo 1 cm, lo cual resulta contradictorio. Este método está indicado principalmente para fracturas de radio distal relativamente estables, y sus indicaciones quirúrgicas son para fracturas extraarticulares de fracciones AO de tipos A2 y A3 y fracturas intraarticulares de tipos C1 y C2, pero no es adecuado para fracturas de C1 y C2 combinadas con colapso de la masa ósea intraarticular. El método tampoco es adecuado para fracturas de tipo B. Los autores también señalan que si no se puede lograr una buena reducción y fijación con este método, es necesario cambiar al método de incisión tradicional y no limitarse a la pequeña incisión mínimamente invasiva.
Hora de publicación: 26 de junio de 2024
