Actualmente, las fracturas de radio distal se tratan de varias maneras, como la fijación de yeso, la incisión y la reducción de la fijación interna, el soporte de fijación externa, etc. Entre ellas, la fijación de la placa palmar puede lograr resultados más satisfactorios, pero algunos informes de literatura que su tasa de complicaciones es tan alta como 16%. Sin embargo, si la placa se selecciona adecuadamente, la tasa de complicaciones puede reducirse efectivamente. Se presenta una breve descripción de los tipos, indicaciones y técnicas quirúrgicas del enchapado palmar para fracturas por radio distales.
I.Tipos de fracturas por radio distal
Existen varios sistemas de clasificación para fracturas, incluida la clasificación de Müller AO basada en la anatomía y la clasificación Femandez basada en el mecanismo de lesión. Entre ellos, la clasificación homónima combina las ventajas de las clasificaciones anteriores, cubre los cuatro tipos básicos de fracturas e incluye fracturas de 4 partes de Maleon y fracturas de chafles, que pueden ser una buena guía para el trabajo clínico.
1. Clasificación de Müller AO - fracturas parciales intraarticulares
La clasificación AO es muy adecuada para las fracturas de radio distal y las divide en tres tipos principales: fracturas de articulación totales de tipo B de tipo A de tipo A. Cada tipo se divide en diferentes combinaciones de subgrupos basados en la gravedad y la complejidad de la fractura.
Tipo A: fractura extraarticular
A1, fractura femoral cubital, radio como lesión (A1.1, fractura del vástago cubital; A1.2 Fractura simple de la diáfisis cubital; A1.3, fractura conminuida de la diáfisis cubital).
A2, fractura de radio, simple, con inserción (A2.1, radio sin inclinación; a2.2, inclinación dorsal de radio, es decir, fractura de pouteau-colles; a2.3, inclinación palmar de radio, es decir, fractura de giranda-y-smith).
A3, fractura del radio, conminuida (A3.1, acortamiento axial del radio; A3.2 fragmento en forma de cuña del radio; A3.3, fractura conminuida del radio).
Tipo B: fractura articular parcial
B1, fractura del radio, plano sagital (B1.1, tipo simple lateral; B1.2, tipo cominido lateral; B1.3, tipo medial).
B2, fractura del borde dorsal del radio, es decir, fractura de Barton (B2.1, tipo simple; B2.2, fractura sagital lateral combinada; B2.3, dislocación dorsal combinada de la muñeca).
B3, fractura del borde metacarpiano del radio, es decir, una fractura anti-Barton, o una fractura de Girandia-Smith tipo II (B3.1, regla femoral simple, fragmento pequeño; B3.2, fractura simple, fragmento grande; B3.3, fractura comminida).
Tipo C: fractura articular total
C1, fractura radial con un tipo simple de superficies articulares y metafiséticas (C1.1, fractura articular medial posterior; C1.2, fractura sagital de la superficie articular; C1.3, fractura de superficie coronal de la superficie articular).
C2, fractura por radio, faceta articular simple, metafisis conminuida (C2.1, fractura sagital de faceta articular; C2.2, fractura de faceta coronal de faceta articular; C2.3, fractura articular que se extiende al tallo radial).
C3, fractura radial, conminuida (C3.1, fractura simple de la metáfisis; C3.2, fractura conminuida de metafisis; C3.3, fractura articular que se extiende al tallo radial).
2. clasificación de fracturas por radio distal.
De acuerdo con el mecanismo de la lesión, la clasificación de Femandez se puede dividir en 5 tipos:.
Las fracturas de tipo I son fracturas metafiséticas extraarticulares, como fracturas de colles (angulación dorsal) o fracturas Smith (angulación metacarpica). La corteza de un hueso se rompe bajo tensión y la corteza contralateral se conecta e incrusta.
Fractura
Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares, causadas por el estrés cortante. Estas fracturas incluyen fracturas de barton palmar, fracturas de barton dorsal y fracturas de tallo radial.
Estrés cortante
Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares e inserciones metafiséticas causadas por lesiones por compresión, incluidas fracturas articulares complejas y fracturas radiales del pilón.
Inserción
La fractura tipo IV es una fractura por avulsión de la unión ligamentosa que ocurre durante la fractura-dislocación de la articulación carpiana radial.
Fractura por avulsión
La fractura de tipo V surge de una lesión de alta velocidad que involucra múltiples fuerzas externas y lesiones extensas. (Mixto I, II, IIII, IV)
3. Mype de escritura epónica
II.Treatamiento de fracturas por radio distal con recubrimiento palmar
Indicaciones.
Para fracturas extracariculares después de la falla de la reducción cerrada en las siguientes condiciones.
Angulación dorsal mayor de 20 °
Compresión dorsal mayor de 5 mm
Acortamiento del radio distal de más de 3 mm
Desplazamiento del bloque de fractura distal de más de 2 mm
Para fracturas intraarticulares superiores a un desplazamiento de 2 mm
La mayoría de los académicos no recomiendan el uso de placas metacarpianas para lesiones de alta energía, como fracturas conminutas intraarticulares severas o pérdida ósea severa, porque estos fragmentos de fractura distal son propensos a la necrosis avascular y son difíciles de reposicionar anatómicamente.
En pacientes con fragmentos de fractura múltiple y desplazamiento significativo con osteoporosis severa, el enchapado metacarpiano no es efectivo. El soporte subcondral de fracturas distales puede ser problemático, como la penetración de tornillos en la cavidad de la articulación.
Técnica quirúrgica
La mayoría de los cirujanos utilizan un enfoque y técnica similares para fijar las fracturas de radio distal con una placa palmar. Sin embargo, se requiere una buena técnica quirúrgica para evitar efectivamente las complicaciones postoperatorias, por ejemplo, se puede lograr una reducción liberando el bloque de fractura de la compresión integrada y restaurando la continuidad del hueso cortical. Se pueden usar fijación temporal con 2-3 pines de Kirschner, etc.
(I) reposicionamiento y postura preoperatoria
1. La tracción se realiza en la dirección del eje radial bajo fluoroscopia, con el pulgar presionando el bloque de fractura proximal hacia abajo desde el lado palmar y los otros dedos levantando el bloque distal en un ángulo desde el lado dorsal.
2. Posición supina, con la extremidad afectada en una tabla de mano bajo fluoroscopia.
(Ii) Puntos de acceso.
Para el tipo de enfoque que se utilizará, se recomienda el enfoque palmar extendido de PCR (flexor radial carpiano).
El extremo distal de la incisión de la piel comienza en el pliegue de la piel de la muñeca y su longitud se puede determinar de acuerdo con el tipo de fractura.
El tendón radial radial carpi radial y su vaina del tendón están incisos, distales a los huesos del carpo y proximal lo más cerca posible del lado proximal.
Tirar del tendón flexor del carpo radial al lado cubital protege el complejo mediano del nervio y el tendón flexor.
El espacio de la parona está expuesto y el músculo rotador anterior se encuentra entre el flexor digitorum longus (lado cubital) y la arteria radial (lado radial).
Incie el lado radial del músculo rotador anterior de la rotadora, señalando que una porción debe dejarse unida al radio para una reconstrucción posterior.
Tirar del músculo del rotador anterior al lado cubital permite una exposición más adecuada de la bocina cubierta en el lado palmar del radio.
El enfoque palmar expone el radio distal y expone efectivamente el ángulo cubital.
For complex fracture types, it is recommended that the distal brachioradialis stop can be released, which can neutralise its pull on the radial tuberosity, at which point the palmar sheath of the first dorsal compartment can be incised, which can expose the distal fracture block radial and radial tuberosity, internally rotate the radius Yu to disengage it from the fracture site, and then reset the intra-articular fracture Bloquear usando un pasador Kirschner. Para fracturas intraarticulares complejas, la artroscopia se puede usar para ayudar en la reducción, evaluación y ajuste fino del bloque de fracturas.
(Iii) Métodos de reducción.
1. Use el óseo como una palanca para restablecer
2. El asistente saca el índice y los dedos intermedios del paciente, lo que será relativamente fácil de reiniciar.
3. Atornille el pasador Kirschner de la tuberosidad radial para la fijación temporal.
Después de completar el reposicionamiento, una placa palmar se coloca rutinariamente, que debe estar cerca de la cuenca, debe cubrir la eminencia cubital y debe ser proximal al punto medio del tallo radial. Si no se cumplen estas condiciones, si la placa no es del tamaño correcto, o si el reposicionamiento no es satisfactorio, el procedimiento aún no es perfecto.
Muchas complicaciones están fuertemente relacionadas con la posición de la placa. Si la placa se coloca demasiado lejos hasta el lado radial, es probable que ocurran complicaciones relacionadas con el flexor del juanete; Si la placa se coloca demasiado cerca de la línea de cuenca, el flexor profundo del dedo puede estar en riesgo. La deformidad desplazada del reposicionamiento de la fractura hacia el lado palmar puede hacer que la placa sobresalga al lado palmar y entra en contacto directo con el tendón flexor, lo que eventualmente conduce a la tendinitis o incluso a la ruptura.
En pacientes osteoporóticos, se recomienda que la placa se coloque lo más cerca posible de la línea de cuenca, pero no a través de ella. La fijación subcondral se puede lograr utilizando pines de Kirschner más cercanos al cúbito, y los pasadores de Kirschner de lado a lado y los tornillos de bloqueo son efectivos para evitar la redisionación de fracturas.
Una vez que la placa se coloca correctamente, el extremo proximal se fija con un tornillo y el extremo distal de la placa se fija temporalmente con los pasadores de Kirschner en el orificio más cubierto. Se tomaron ortopantomogramas fluoroscópicos intraoperatorios, vistas laterales y películas laterales con elevación de la muñeca de 30 ° para determinar la reducción de la fractura y la posición de la fijación interna.
Si la placa se coloca satisfactoriamente, pero el pasador Kirschner es intraarticular, esto dará como resultado una recuperación inadecuada de la inclinación palmar, que se puede resolver al reiniciar la placa utilizando la "técnica de fijación de fractura distal" (Fig. 2, b).
Figura 2.
A, dos pines de Kirschner para la fijación temporal, tenga en cuenta que la inclinación metacarpica y las superficies articulares no se restauran suficientemente en este punto;
B, un pasador de Kirschner para la fijación temporal de la placa, tenga en cuenta que el radio distal se fija en este punto (técnica de fijación del bloque de fractura distal) y la porción proximal de la placa se tira hacia el tallo radial para restaurar el ángulo de inclinación palmar.
C, ajuste fino artroscópico de las superficies articulares, colocación de tornillos/alfileres de bloqueo distal y restablecimiento final y fijación del radio proximal.
En el caso de fracturas concomitantes dorsales y cublinas (golpe de troquel cubital/dorsal), que no se pueden restablecer adecuadamente bajo cierre, se pueden usar las siguientes tres técnicas.
El radio proximal se gira anteriormente del sitio de fractura, y el bloque de fractura de la fosa lunada se empuja hacia el hueso carpiano a través de un enfoque de alargamiento de PCR; Se realiza una pequeña incisión dorsal a los compartimentos 4 y quinto para exponer el bloque de fractura, y está fijado en el tornillo en el agujero más cubital de la placa. Se realizó una fijación percutánea o mínimamente invasiva cerrada con asistencia artroscópica.
Después de un reposicionamiento satisfactorio y la colocación correcta de la placa, la fijación final es más simple y se puede lograr un reposicionamiento anatómico si el pasador de núcleo cubital proximal se coloca correctamente y no hay tornillos en la cavidad articular (Figura 2).
(iv) Experiencia de selección de tornillos.
La longitud de los tornillos puede ser difícil de medir con precisión debido al triturador de hueso cortical dorsal severo. Los tornillos que son demasiado largos pueden conducir a la agitación del tendón y demasiado cortos para soportar la fijación del bloque de fractura dorsal. Por esta razón, los autores recomiendan el uso de uñas de bloqueo roscado y uñas de bloqueo multiaxial en la tuberosidad radial y la mayoría del agujero cubital, y el uso de tornillos de bloqueo de tallo de luz en las posiciones restantes. El uso de una cabeza roma evita la agitación del tendón, incluso si se enhabra dorsalmente. Para la fijación de la placa de enclavamiento proximal, se pueden usar dos tornillos entrelazados + un tornillo común (colocado a través de una elipse) para la fijación.
El Dr. Kiyohito de Francia presentó su experiencia de usar placas de bloqueo palmar mínimamente invasivas para fracturas de radio distales, donde su incisión quirúrgica se redujo a un extremo de 1 cm, que es contradictorio. Este método se indica principalmente para fracturas de radio distales relativamente estables, y sus indicaciones quirúrgicas son para fracturas extraarticulares de fracciones AO de los tipos A2 y A3 y fracturas intraarticulares de los tipos C1 y C2, pero no es adecuada para las fracturas C1 y C2 combinadas con colapso de masa ósea intraarticular. El método tampoco es adecuado para fracturas de tipo B. Los autores también señalan que si no se puede lograr una buena reducción y fijación con este método, es necesario cambiar al método de incisión tradicional y no adherirse a la pequeña incisión mínimamente invasiva.
Tiempo de publicación: junio 26-2024
